每日医案医话～～免疫性血小板减少性紫癜葵花宝典之2（刘松山临床实战经验介绍）～～救苦众生，送给临床难治性（无治疗反应）血小板减少性紫癜患者
按照专业的定义，难治性血小板减少性紫，是指一切西医药物治疗无效，把破坏血小板的场所——脾脏，切除仍无效的患者。
下面几个患者是门诊较长时间治疗后，血小板纹丝不动不升，长期处于超低水位，治疗没有反应，血小板就是不长的患者（没有切脾）。怎么看这个问题，有大的出血风险和颅内出血风险没有？这里做个粗略的说明和分析:
11、老话重提，血小板水平与出血风险的评估和关系大家要搞清楚，如果没有什么出血现象、没有活动性出血，没有身上皮肤的青一块紫一块的淤青，就暂时没有风险。
12、如果有大出血，一般会有征兆，如在原有安静的、平稳的情况下出现了新的、活动性的出血，甚至越来越明显、越来越重的淤青和口、鼻出血，要小心。
13、老年人、合并疾病多而重，体弱者，有高血压，突然暴饮酒，情绪过于激动波动太大，特别是几个危险因素叠加，出血风险会大增。
14、湿性出血是危险信号:持续月经不止大出血，消化道出血，口腔血泡，鼻血，牙龈出血不止，特别是后者，是颅内出血的相关危险因素。
15、单一的免疫性血小板减少性紫癜颅内出血的风险，老年人明显高于儿童和年轻人。
16、急性白血病、重型再生障碍性贫血、老年白血病等血液肿瘤化疗后骨髓抑制导致的重度血小板减少比单一免疫性血小板重度减少引起的颅内出血风险大。我们血液科住院部发生的颅内出血大多发生在急性白血病和再生障碍性贫血病人，特别是老年人。
17、对策及思路:治疗上以控制出血、防范大出血风险为第一要则，这时候西药如激素基本无效，或者用了也是摆设没有意义。反而中药意义重大，中药止血有肯定疗效。中医认为，凡有出血，必定有热，要么实热，要么虚热（不是今天讲的重点），实热清热凉血止血，虚热养阴清热或益气止血，而西药没有清热作用，故这一阶段治疗要强调中医治疗。
18、继续中医调节脏腑功能、调节免疫，等待恢复。如果确实想暂停治疗也可以适当观察等待。但有出血倾向时立即恢复治疗。
19、长期低止个位数的血小板水平，如果中西医治疗无效，当出现明显出血倾向，可以再次按初治重症血小板减少性紫癜的方案再次启动一次丙球或TPO。我有患者就是这样拉起来的。估计与中药治疗过一段时间可能有关。
20、儿童重症血小板减少，可能在控制出血风险，保证安全的前提下，随年龄增长、免疫的增强或成熟，血小板有可能在某个阶段逐步恢复。
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作者：血小板减少交流群病友分享（文章内图片于群内交流）
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