激素+丙球治疗血小板减少摇摇欲坠,中医药扭转乾坤

患者信息:何某某 男 10岁 都江堰市聚源镇人
临床诊断:免疫性血小板减少性紫癜

病情病史回顾

2021年国庆期间,发现下肢小腿瘀青面积约4厘米×4厘米大小,右上臂瘀青面积约硬件币大小,伴有一些散在的出血点,当时小孩子在学习台拳道,以为是碰撞所致。

血小板减少皮肤淤青紫癜
血小板减少皮肤淤青紫癜

到川西部某三甲医院儿童血液科检查血常规发现血小板5×10^9/L,诊断为“免疫性血小板减少性紫癜(ITP)”,医生要求在急诊科给予静脉丙球冲击治疗,共12瓶,血小板可以升到50×10^9/L,随后几天血小板上升至220×10^9/L。

孩子重回学校读书,不久发现嘴唇出现血泡,又重回成都某三甲医院查血常规发现血小板:30×10^9/L,继续丙球冲击+激素治疗,血小板恢复正常。
2021年12月查血小板再次下降仅为29×10^9/L,于是到成都中医药大学附属医院血液科寻求中药治疗。
中药处方后,刚服完2剂中药,孩子出现大便出血,查血小板仅8×10^9/L,再次冲击丙球治疗,继续服用3粒强的松治疗,出院后3天查血小板:50×10^9/L。住院医生要求加足量强的松,口服每天8粒强的松。于2022年1月,查血小板87×10^9/L时。

此时,再次就诊我科门诊,我让孩子家长每10天减1粒强的松,同时中药治疗,每剂药服2天,以后每月复诊一次并调整中药处方,之后检查血小板已回升到100×10^9/L以上。
强的松持续减量,按照每周每天减量一粒的方法,2022年5月强的松已全部停药,单纯中药治疗。

此后,血小板一直保持在100×10^9/L以上,再也没有下降。以前曾有因感冒血小板快速下降的情况也没有出现,至今数次感冒后,血小板仍然保持正常水平。说明没激素和丙球治疗的血小板减少症,在单纯中药辨证施治处方下,已经恢复正常。
这一成功治愈的免疫性血小板减少性紫癜患者,中医中药的治疗介入后,血小板水平得到了很好的稳定和维持。也可能是中药的效果,也可能是中西医结合治疗的效果(在前期激素、丙球的联合治疗下,中药的优势显现出来)。

分析思考认识

儿童ITP的治疗,与成人略有不同,但仍然遵循激素、静脉丙球冲击为主的治疗策略。以上治疗方案的效果与成人也是差不多,一般有这些反应:
第一种:多数孩子激素+丙球冲击会有快速的治疗反应,血小板回升很快,这里面丙球的作用是明显而快速的,几乎都会起效。随后部分儿童ITP可能会恢复正常。
第二种:虽然血小板快速反应、快速上升,但持续时间多数在1个月以内,或者有1个月以上的持续时间,血小板之后会在某一个点上快速徒然下降,完全降低到应用丙球之前的血小板水平,如用药前是1×10^9/L~10×10^9/L的血小板水平,丙球的效应消失后,血小板会回降到1×10^9/L~10×10^9/L的范围。
第三种:丙球+激素的治疗效果差,仅有短暂的治疗反应,血小板也不能恢复到100×10^9/L以上,或者仅有20、30×10^9/L左右,随后比第二种情况更快速地降至1×10^9/L~10×10^9/L的范围。

住院日记
住院日记

这个案例的儿童ITP,治疗反应应该介于第二种和第三种之间的状况。虽然有效,但是血小板在丙球治疗后、激素维持治疗期间,不能稳定在正常水平。
需要在血小板再次下降后重复应用丙球冲击。总共重复丙球冲击两次以上。
按照普通的认识和经验,如果丙球冲击无效的患者,或者丙球冲击不能稳定的ITP,虽然多次冲击丙球,实际上的意义已不大,血小板几乎都会再次下降至丙球冲击以前的水平。
因此,这个儿童ITP在刚结束第三次丙球冲击后的血小板稳定期,即时中入了中医中药的干预治疗。
事实上,血小板在丙球冲击后的治疗反应效应期过后、激素逐步减量过程中,血小板都没有再次下降,而持续保持在100×10^9/L,说明中药干预之后,血小板的运行轨迹发生了变化,不是向下而是向上趋于稳定和恢复正常。说明中药的干预对血小板的疗效是有肯定价值和疗效的。

反复丙球冲击会导致治疗效应越来越差:儿童ITP在多次应用丙球冲击治疗后,治疗反应越来越差(我碰到一个极端的例子,曾有一个广州过来的儿童ITP,长期反复冲击丙球,累积总的丙球冲击的费用已达80余万人民币,仍然血小板是个位数),说明丙球反复冲击没有意义。
就个人临床应用经验来看,静脉丙球的应用应该在急性期、出血风险大时作为抢救性用药,不应作为常规治疗用药,否则关键时刻需要丙球冲击发挥抢险作用时,反而效果差了。不过不记这条提醒!

静注人免疫球蛋白(pH4)
静注人免疫球蛋白(pH4)

补充一个实例,说明一个问题:有儿童ITP在进入慢性期后,血小板处于较低水平,虽然在初发ITP时,这个儿童ITP也应用了丙球,但是和其它所有应用丙球后没有治疗反应、治疗反应差、有治疗反应而不能维持的情况一样,最终都是多次应用丙球无效,在我科持续中药治疗也没有治疗反应。
直到有一次,孩子在血小板水平比较低的情况下因感冒出现了皮肤、粘膜的出血倾向,在此时,为防范出血的进一步加重,启动了很久未再启用的丙球冲击治疗。
而这次冲击后,血小板没有再如以前那样下降,而是持续稳定在正常血小板水平。说明,既使单纯中药治疗血小板没有发挥效应、疗效不佳,但也许机体的内环境在中药的调节下有了一定的改变,才形成丙球冲击后血小板没有再次下降。
同样的道理,以前激素无效的ITP,在纯中药应用后,开始出现激素小剂量有效的情况。

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血小板减少不仅是一种疾病,只是一个症状而已,它是一类存在多种发病机制的异质性疾病,查不到原因时暂时定性称为免疫性血小板减少症,以前叫原发性或特发性血小板减少性紫癜,现在统称为ITP!ITP6病友网由病患制作是患者互动、沟通、学习、互助的平台,建立病友交流群抱团取暖。