激素+丙球治疗血小板减少摇摇欲坠，中医药扭转乾坤

患者信息：何某某 男 10岁 都江堰市聚源镇人
临床诊断：免疫性血小板减少性紫癜

病情病史回顾

2021年国庆期间，发现下肢小腿瘀青面积约4厘米×4厘米大小，右上臂瘀青面积约硬件币大小，伴有一些散在的出血点，当时小孩子在学习台拳道，以为是碰撞所致。

到川西部某三甲医院儿童血液科检查血常规发现血小板5×10^9/L，诊断为“免疫性血小板减少性紫癜（ITP）”，医生要求在急诊科给予静脉丙球冲击治疗，共12瓶，血小板可以升到50×10^9/L，随后几天血小板上升至220×10^9/L。

孩子重回学校读书，不久发现嘴唇出现血泡，又重回成都某三甲医院查血常规发现血小板：30×10^9/L，继续丙球冲击+激素治疗，血小板恢复正常。
2021年12月查血小板再次下降仅为29×10^9/L，于是到成都中医药大学附属医院血液科寻求中药治疗。
中药处方后，刚服完2剂中药，孩子出现大便出血，查血小板仅8×10^9/L，再次冲击丙球治疗，继续服用3粒强的松治疗，出院后3天查血小板：50×10^9/L。住院医生要求加足量强的松，口服每天8粒强的松。于2022年1月，查血小板87×10^9/L时。

此时，再次就诊我科门诊，我让孩子家长每10天减1粒强的松，同时中药治疗，每剂药服2天，以后每月复诊一次并调整中药处方，之后检查血小板已回升到100×10^9/L以上。
强的松持续减量，按照每周每天减量一粒的方法，2022年5月强的松已全部停药，单纯中药治疗。

此后，血小板一直保持在100×10^9/L以上，再也没有下降。以前曾有因感冒血小板快速下降的情况也没有出现，至今数次感冒后，血小板仍然保持正常水平。说明没激素和丙球治疗的血小板减少症，在单纯中药辨证施治处方下，已经恢复正常。
这一成功治愈的免疫性血小板减少性紫癜患者，中医中药的治疗介入后，血小板水平得到了很好的稳定和维持。也可能是中药的效果，也可能是中西医结合治疗的效果（在前期激素、丙球的联合治疗下，中药的优势显现出来）。

分析思考认识

儿童ITP的治疗，与成人略有不同，但仍然遵循激素、静脉丙球冲击为主的治疗策略。以上治疗方案的效果与成人也是差不多，一般有这些反应：
第一种：多数孩子激素+丙球冲击会有快速的治疗反应，血小板回升很快，这里面丙球的作用是明显而快速的，几乎都会起效。随后部分儿童ITP可能会恢复正常。
第二种：虽然血小板快速反应、快速上升，但持续时间多数在1个月以内，或者有1个月以上的持续时间，血小板之后会在某一个点上快速徒然下降，完全降低到应用丙球之前的血小板水平，如用药前是1×10^9/L～10×10^9/L的血小板水平，丙球的效应消失后，血小板会回降到1×10^9/L～10×10^9/L的范围。
第三种：丙球+激素的治疗效果差，仅有短暂的治疗反应，血小板也不能恢复到100×10^9/L以上，或者仅有20、30×10^9/L左右，随后比第二种情况更快速地降至1×10^9/L～10×10^9/L的范围。

这个案例的儿童ITP，治疗反应应该介于第二种和第三种之间的状况。虽然有效，但是血小板在丙球治疗后、激素维持治疗期间，不能稳定在正常水平。
需要在血小板再次下降后重复应用丙球冲击。总共重复丙球冲击两次以上。
按照普通的认识和经验，如果丙球冲击无效的患者，或者丙球冲击不能稳定的ITP，虽然多次冲击丙球，实际上的意义已不大，血小板几乎都会再次下降至丙球冲击以前的水平。
因此，这个儿童ITP在刚结束第三次丙球冲击后的血小板稳定期，即时中入了中医中药的干预治疗。
事实上，血小板在丙球冲击后的治疗反应效应期过后、激素逐步减量过程中，血小板都没有再次下降，而持续保持在100×10^9/L，说明中药干预之后，血小板的运行轨迹发生了变化，不是向下而是向上趋于稳定和恢复正常。说明中药的干预对血小板的疗效是有肯定价值和疗效的。

反复丙球冲击会导致治疗效应越来越差：儿童ITP在多次应用丙球冲击治疗后，治疗反应越来越差（我碰到一个极端的例子，曾有一个广州过来的儿童ITP，长期反复冲击丙球，累积总的丙球冲击的费用已达80余万人民币，仍然血小板是个位数），说明丙球反复冲击没有意义。
就个人临床应用经验来看，静脉丙球的应用应该在急性期、出血风险大时作为抢救性用药，不应作为常规治疗用药，否则关键时刻需要丙球冲击发挥抢险作用时，反而效果差了。不过不记这条提醒！

补充一个实例，说明一个问题：有儿童ITP在进入慢性期后，血小板处于较低水平，虽然在初发ITP时，这个儿童ITP也应用了丙球，但是和其它所有应用丙球后没有治疗反应、治疗反应差、有治疗反应而不能维持的情况一样，最终都是多次应用丙球无效，在我科持续中药治疗也没有治疗反应。
直到有一次，孩子在血小板水平比较低的情况下因感冒出现了皮肤、粘膜的出血倾向，在此时，为防范出血的进一步加重，启动了很久未再启用的丙球冲击治疗。
而这次冲击后，血小板没有再如以前那样下降，而是持续稳定在正常血小板水平。说明，既使单纯中药治疗血小板没有发挥效应、疗效不佳，但也许机体的内环境在中药的调节下有了一定的改变，才形成丙球冲击后血小板没有再次下降。
同样的道理，以前激素无效的ITP，在纯中药应用后，开始出现激素小剂量有效的情况。