丁樱 治疗儿童特发性血小板减少性紫癜的经验

丁樱教授治疗儿童特发性血小板减少性紫癜的经验拾萃
马宁宁 马腾 河南中医学院2007级硕士研究生(郑州450000)
黄岩杰 丁樱 河南中医学院第一附属医院儿科(郑州450008)

摘要：介绍丁樱教授治疗特发性血小板减少性紫癜(ITP)的临床经验。丁教授治学严谨，学验俱丰，在多年的临床工作中积累了丰富的经验，她认为治疗ITP应从整体出发，以气血为本，阴阳为纲，根据病变的不同阶段和不同证型，权衡轻重，分别施治，临证时抓住标本虚实之纲要，治疗时就能执简驭繁。

关键词：特发性血小板减少性紫癜；名医经验；丁樱；中医药疗法
特发性血小板减少性紫癜是由多种因素引起的血小板免疫性破坏，以广泛皮肤黏膜或内脏出血，外周血小板减少，出现抗血小板自身抗体及骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的常见的出血性疾病。小板减少性紫癜占出血性疾病的70％左右。年龄多在2—5岁，男女比率无明显差异⋯。西医治疗以肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和脾切除为主，副作用明显。中医治疗具有副作用小，疗效巩固，不易反复，并且有效率可达81．7％的明显优势。丁樱教授为全国名老中医，中华中医药学会儿科学会副主任委员，享受国务院特殊津贴的儿科专家，从事儿科临床30余年，积累了丰富的临床经验，现将丁教授治疗ITP之经验介绍如下。

治病求本辨别虚实

丁教授认为本病发病以本虚为主，小儿素体正气亏虚是发病的内因，风热毒邪侵袭为发病的外因。小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，外感风热邪气蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，发为紫癜；再者，小儿为阳热之体，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间，气血相搏，热伤血络，追血妄行，溢于脉外，渗于皮下，亦发为紫癜。正如《景岳全书•血证》所言：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则火无以存。”若小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久，耗伤气阴均可导致气虚阴伤。气虚无力统摄发为紫癜，责之于虚。如《景岳全书•血证》“血主营气，不宜损也，而损则为病。⋯⋯损者多由于气，气伤则无以存。”阴虚火旺，血随火动，渗于脉外，发为紫癜。如《平治荟萃•血属阴难成易亏论》：“阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄⋯⋯”。
丁教授认为本病病程可分为初期、中期及后期。初期以实为主，治疗以祛邪为主，主要用疏风解表，清热凉血，活血化瘀；中期虚实互见，治疗扶正祛邪，主要用健脾补肾，清热凉血，活血化瘀；后期以虚为主，治疗扶正为主，佐以祛邪。

辨证论治止血不忘祛瘀

丁教授指出，本病证型多兼夹出现，不能截然分开，辨证时要注意标本缓急，分清寒热虚实及气血阴阳，根据病变的不同阶段和不同证型，权衡轻重分别施治；辩证可分为风热伤络，血热妄行，气不摄血，阴虚火旺四个证型。风热伤络型：常见于发病初期，起病较急，全身皮肤紫癜散发，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热，尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治以疏风散邪，清热凉血。宜连翘解毒汤加减治疗。血热妄行型：常见于急性ITP或慢性型急性发作患者，起病急骤，伴畏寒、发热、咽痛等外感症状。出血量大而猛，紫癜色鲜红而密集，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力。治宜清热解毒，凉血止血。宜犀角地黄汤加减治疗。气不摄血型：起病较缓，紫癜暗淡，反复发作，头昏纳呆，倦怠乏力，舌淡或舌边齿痕，脉沉细无力。治宜益气健脾，养血止血。宜归脾汤、茜根散化裁治疗。阴虚火旺型：起病较缓，紫癜以下肢为多，时发时止，低热，手足心热，心烦不宁，口燥咽干，舌红少津，脉细微。治宜滋阴降火，凉血止血。宜六味地黄丸、茜根散加减治疗。
另外，丁教授指出本病特别要注意瘀血因素。唐容川云：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。故临床治疗宜数法并用，综合治疗，标本兼顾，扶正祛邪。故本病治疗过程中要特别强调止血而不留瘀，活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。

中西医结合多靶点治疗

目前临床研究发现多种病毒与血小板减少性紫癜的发病有关，现在多数学者认为早期病毒感染引起的血小板减少性紫癜是骨髓抑制的结果，感染晚期引起的血小板减少性紫癜是由免疫机制所介导。针对这一发现，丁教授在治疗中强调可以给予抗病毒治疗，治疗首选干扰素(IFN)，多采取小剂量(100U／kg)隔El注射，治疗一月可有明显效果。针对急性起病患儿血小板数<20×109／L，常伴有发热，出血一般较重，可采用中西医结合治疗，一般采用泼尼松1．5—2mg／(kg•d)，分次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。针对血小板<10×10’／L的重症患者采用甲基强的松龙30—50mg／(kg•d)加入葡萄糖液静脉滴注，隔日连用2次，并可联合给予静脉丙种球蛋白(400～500mg／kg•d)连用5天。治疗时亦须结合患儿骨穿结果，若患儿骨穿结果示巨核细胞增多，结合外周血免疫功能检查提示免疫亢进者，丁教授主张在常规治疗基础上，可给予免疫抑制剂治疗，推荐使用雷公藤多甙1．5mg／(kg•d)，疗程一般不超过3个月，多取得良好疗效。

典型病例：患儿杨某，男，3岁。2个月前患儿感冒后颜面及双眼睑出现大小不等出血点。于当地儿童医院检查示：血小板计数：6×10’／L，结合骨穿诊断为ITP，曾予甲泼尼龙冲击治疗及丙球静滴，目前血小板计数：79×109／L．查体：颜面眼睑散在少量出血点，舌红，苔少，指纹红。诊断属于“肌衄”证属“阴虚火旺”，方用：生地黄129，牡丹皮109，知母12g，麦冬12g，玄参10g，板蓝根12g，当归12g，忍冬藤12g，鸡血藤12g，黄芩10g，砂仁6g，鸡内金10g，甘草10g。并给于重组人干扰素a—lb针100U／d隔日肌注，及激素(30ms／d)口服，服药半月患儿复诊颜面出血点明显减少，复查血象血小板计数：96×109／L，舌红，苔薄白。继上方去忍冬藤、板蓝根，15付。一月后再次复诊血小板计数：98×109／L，病情稳定，无出血点。激素改为顿服，并逐渐减量。中药上方加黄精lOg，玉竹109。补气养阴，继服一月，复查血小板计数：102×109／L，继服上方2月，期间病情稳定，停药观察，至今未反复。

丁樱：国家首批“全国名中医”，首批“中医药高等学校教学名师”，第四批、第六批全国老中医药学术经验继承指导老师，第二批国家名老中医药传承工作室专家，享受国务院政府特殊津贴专家，荣获全国卫生系统先进工作者、全国师德师风先进个人、河南省优秀专家等荣誉。

现兼任中国民族医药学会儿科分会会长、中华中医药学会儿童紫癜肾病协同创新共同体主席、世界中医药学会联合会儿科分会副会长、中华中医药学会儿科专业委员会名誉副主任委员、国家儿童用药专家委员会专家、国家中医住院医师临床规范化培训专家、国家中医临床重点专科协作组大组长，河南省中医—中西医结合学会儿科分会主任委员等社会职务。