患者信息：
汪先生，51岁，四川南部县人
临床诊断：
1、乙肝相关性血小板减少；2、乙肝后肝硬化；3、凝血功能异常
一、病史经过
1、腹痛伴牙龈出血就诊：2018-04，莫名出现腹胀痛，伴牙龈出血，未重视。2018-08初，腹痛症状加重、呕吐“酸水”，当地超声检查诊断“胆囊结石伴急性胆囊炎”，建议胆囊切除，因“血小板减少”、“凝血功能异常”外科未同意实施手术。
2、2018-08成都某三甲医院详查：腹部彩超、CT检查考虑肝硬化，胃镜检查发现：胃、十二指肠溃疡（A1期）、胃窦糜烂伴肠上皮化生。
3、2018-08-31我院就诊，血小板29×10^9/升（正常值为100×10^9/升以上）。自述既往有“乙肝”病史30余年，当地老中医处口服中药治疗1年。
入我院详查：
（1）血常规：白细胞2.47×10^9/升，血红蛋白133克/升，血小板30×10^9/升。
（2）发现凝血功能异常（影响出血与止血的指标，异常表明有出血风险和可能）。
（3）凝血指标异常，凝血酶原时间19.5秒、血浆纤维蛋白原0.6克/升。
（4）慢性肝病相关的白蛋白降低至28.9克/升，肝功能明显异常的酶学指标升高：丙氨酸氨基转移酶147U/升、门冬氨酸氨基转移酶171U/升（正常值不足40U/升）。
（5）骨髓涂片未发现血液恶性疾病表现。考虑血小板减少属于继发性。
（6）乙肝病毒DNA定量：5.36×10^6 IU/ml（小三阳，乙肝病毒活跃）。
西医诊断：乙肝相关性血小板减少。
治疗方案：恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，1周后复查血常规：血小板 49×10^9/升，凝血功能得到改善。
二、分析讨论
1、单一的血小板减少也要区别分析对待，儿童血小板减少以免疫性血小板减少症/紫癜为主，诊断并非必须骨髓检查确诊，根据病史、发病特点和治疗用药的反应一般都可以确诊，除非要排除恶性血液肿瘤引起的血小板减少就必须骨髓检查。成人血小板减少复杂一些，可能合并多种疾病的综合因素，除了常见的免疫性血小板减少，还有些临床思路需要注意：
其一，免疫性血小板减少是首先引起关注和诊断的疾病，但是可能也是其它疾病的继发因素，如自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、风湿免疫疾病、脾功能亢进；肿瘤性疾病如恶性肿瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征，其中中老年人要特别注意初期表现为血小板减少，而实际上其它疾病引起的、初发表现的症状，随着本病的发展、时间的推移，可能本病就表现出来了，需用定时检查、动态观察。
其二，病毒、细菌等感染性疾病引起，如果不控制引起感染的相应病因，实际的诊断和治疗都难以获效。特殊的感染性疾病，虽然少见也需要排除：乙肝、丙肝、结核、HIV（艾滋病毒）就是容易忽略的特殊感染形式。
本病的乙肝病毒载量很高，抗乙肝治疗是肯定要实施的，通过及时的药物治疗，短期内就有了血小板的治疗反应，正说明乙肝引起的可能性很大。原因找到了，及时治疗当然就很快了。
2、乙肝相关的血小板减少原因及治疗：
原因：①肝炎病毒损伤造血干细胞、导致骨髓受损或抑制，影响骨髓中血小板的来源细胞即巨核细胞；②乙肝、肝硬化引起的脾脏肿大，影响血小板在脾脏破坏过多；③肝功能受损，导致蛋白合成减少，血小板生成素减少；④乙肝伴免疫功能紊乱，引起血小板相关免疫球蛋白增高，使血小板破坏增加。
治疗：如果明确的乙肝病毒载量增高，抗乙肝病毒的西药疗效可靠，中药的意义不大仅起辅助作用，中药的参与更多的可能是参与西药不能解决的其它一些中医病证的调理。如果血小板不能在短期内恢复的情况，或者有明确的湿热证、瘀血证、气血不足证，中医当然是可以从这些方面进行辨证用药的，能够一定程度上与抗乙肝病毒的西药联合治疗，巩固、稳定治疗效果。
从肝论治的中药，通常从“肝胆湿热”、“肝气抑郁”、“肝郁脾虚”、“清热利湿”、“理气健脾”等方面考虑，方剂可予以柴胡疏肝散、小柴胡汤、逍遥散等可以考虑。
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作者：血小板减少交流群病友分享（文章内图片于群内交流）
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