ITP患者在孕哺乳期遇到的一系列问题

对于很多女性朋友而言妊娠和哺乳期是人生中最重要的阶段之一，然而，“孕育美好”中，一旦遇到“ITP”各种迷茫、苦恼必将随之而来，何必“妊乳”负重，ITP患者在孕哺乳期遇到的一系列问题！

育龄期女性ITP患者能怀孕生子吗？
我们需要明确，ITP并不是怀孕的禁忌症，对于有生育意向的ITP女性患者，理想状态下最好能到高危产科、血液科、新生儿科均齐备的综合性医院就诊，其管理应该由具有高危妊娠经验的产科医生和具有ITP诊治经验的血液科专家共同完成，最大限度保证孕产妇和新生儿的安全。此外我们还要知道在妊娠期或产褥期，产妇和胎儿发生严重出血的现象是非常罕见的。

但是无论如何，ITP育龄期妇女怀孕都是高风险行为。当出现以下情况时，不建议妊娠，如：妊娠前血小板计数＜（20～30）×109/L，有出血症状且控制困难，对标准治疗无效，伴有严重合并症等（如：糖尿病、高血压、脂代谢异常、肾病、自身免疫系统疾病或有血栓病史）。这些患者如怀孕，母体风险将明显增高。即使不含有上述情况，患者在决定怀孕前也应前往医院行进一步检查，由专科医生判断是否适合妊娠。

ITP会对母胎造成不良影响吗？
妊娠前患有ITP的患者，在妊娠期可能加重，也可能无明显变化。ITP 患者血小板计数＞（20～30）×109/L时，发生自发出血的风险相对较低。妊娠期出血大多可控制，且妊娠期处于生理性高凝状态，因此 ITP 患者因出血导致无法继续妊娠的可能性较低。但如妊娠前血小板计数＜（20～30）×109/L，或含有Q1所述的不宜妊娠的情况，考虑到多数患者妊娠期血小板计数将进一步降低，在自发出血无法控制的情况下，母儿都将处于危险状况，因而不建议妊娠。

ITP女性患者妊娠，对胎儿影响相对较小。ITP孕妇血循环中通常存在抗血小板抗体IgG，这种抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环；之后，这一抗体可以黏附于胎儿的血小板表面，导致胎儿血小板的破坏及减少。因此， ITP孕妇在分娩时会增大胎儿的出血的风险。母体血小板数目、抗血小板抗体的存在均不是新生儿血小板减少的预测因素。如果ITP产妇前次妊娠分娩的新生儿发生血小板减少，则本次分娩再次发生新生儿血小板减少的可能性增加。

妊娠合并ITP应如何诊断？
与非妊娠的患者一样，妊娠合并ITP也是排除性诊断。除需要详细的病史采集和体格检查，还需要进行血细胞分析、凝血功能、生化、甲状腺功能检查、抗核抗体、狼疮抗体、病毒筛查（肝炎标记物+TP？+HIV）等一系列的实验室检查，以进行综合性评估。此外，怀疑妊娠合并ITP的患者还需要与妊娠相关血小板减少、先兆子痫、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、营养缺乏症等疾病相鉴别。
需要注意，除非有一些不典型的特征导致难以鉴别，一般不对妊娠ITP患者进行骨髓检查。对于血小板抗体和血小板生成素水平的检测，需要根据具体的情况再行决定。

妊娠ITP患者能否接受药物治疗？治疗目标是什么？应何时接受治疗？
妊娠ITP患者可以使用药物进行治疗，治疗的主要目标是为了降低妊娠期出血及血小板减少相关的局域麻醉和分娩出血并发症风险。

除了分娩期以外，妊娠ITP患者的治疗指征跟非妊娠患者是一致的。血小板计数(20-30)×109/L，无出血表现，可随访观察。当患者的血小板计数＜30×109/L，伴活动性出血或准备分娩时，需要适当提升血小板计数，以达到相对安全的水平。

哪些药物治疗适合妊娠ITP患者？
根据2020版最新《成人ITP诊断与治疗中国指南》推荐，妊娠合并ITP患者的一线治疗可以选用糖皮质激素（主要是强的松）或者静脉注射丙种球蛋白（IVIg）。对于一线治疗失败的妊娠合并ITP患者可采用二线治疗，应用糖皮质激素联合IVIg，或应用重组人血小板生成素（rhTPO）。

一线治疗：
Ø 糖皮质激素：
糖皮质激素可减少血小板破坏，改善血管通透性，是目前临床治疗ITP的首选药物。口服泼尼松20mg/d，起效3周后逐渐减量，以5~10mg/d剂量维持。建议妊娠中后期开始服用，对胎儿影响不大。
长期大量使用激素可能降低机体抵抗力，增加感染的发生风险。在用药过程中注意监测患者血压、血糖、血脂、精神状态等。分娩后严密监测产妇血小板水平，并缓慢减少糖皮质激素用量，以免对产妇精神状态造成不利影响。
Ø 丙种球蛋白：
丙种球蛋白可阻断巨噬细胞上的受体与抗血小板抗体的结合，是临床治疗妊娠合并ITP的一线方案。应用糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需紧急提高血小板水平的患者，推荐1g/Kg单次给药或400mg·kg-1·d-1×3~5d，其起效时间早于糖皮质激素。

二线治疗：
Ø 糖皮质激素联合IVIg：
对泼尼松或IVIg单药治疗无效及泼尼松维持治疗中失去反应的患者，二者联合可能有效。或给予大剂量甲泼尼龙+IVIg治疗。
Ø 重组人血小板生成素（rhTPO）：
对于一线治疗无效的患者，可考虑使用重组人血小板生成素。既往一些动物实验和临床报道证实，重组人血小板生成素治疗妊娠ITP患者的疗效比较显著，且对胎儿、母体均没有明显的副作用。

临床情况千变万化，具体药物及使用剂量需要主管医生进行出血风险、治疗利弊的评估，根据患者情况来制定个体化治疗策略。孕产妇切不可盲目偏听、偏信，应当到有相关诊疗资质和治疗经验的正规医疗机构就诊，以免影响自身的健康和胎儿的发育。

分娩时可以采用产科镇痛与麻醉吗？
正常情况下，分娩时的血小板计数应控制在≥50×109/L 。当血小板计数≥80×109/L时，在无其他止血异常的情况下，可以安全地进行局部麻醉。要注意的是，对于血小板计数＜80×109/L的孕妇，分娩或术后镇痛时，应避免使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、吲哚美辛等），此类药物可能会增加出血风险。

ITP会遗传给下一代吗？
首先，我们需要先了解，遗传病是指由于遗传物质改变所引起的疾病，包括基因突变或染色体畸变。遗传病具有先天性、家族性、终身性和遗传性等特点。

目前临床上并没有充分的依据和数据，能说明ITP会遗传给下一代。因为ITP并不是一种先天性疾病，而是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L)所致的一种后天获得性自身免疫性疾病。不过对于一些患有ITP的孕妇来说，体内的血小板抗体却有可能通过胎盘媒介传递给宫内胎儿，导致新生儿出生后可能发生一过性血小板减少，但并非遗传所致。

患者在哺乳期能否用药？
哺乳期的妈妈口服或经肌肉、静脉注射进入体内的药物是通过血液循环进入乳汁的。糖皮质激素可由乳汁排泄，影响婴儿的生长发育及抑制肾上腺皮质功能，此类药物不建议哺乳期患者使用。此外，目前还尚不确定TPO-RA类药物及利妥昔单抗是否分泌到人乳中，故应避免在哺乳期使用。硫唑嘌呤、环孢素等免疫抑制剂可能通过哺乳对子代产生免疫抑制作用，对哺乳的安全性尚不明确。