再障治疗的感悟-再障的治疗方案

慢性再障和急性再障也分重型和非重型:凡AA患者骨髓细胞增生程度低于30%,同时伴有:①外周血中性粒细胞(ANC)绝对计数<0.5×109/L,②网织红细胞<60×109/L,③血小板计数<20×109/L三项中的两项可诊断为重型AA(SAA);其中,ANC<0.2×109/L时诊断为极重型AA(VSAA)。

再障病友分享经验总结
再障病友分享经验总结

西医治疗再障的常用方案: 

AA一旦确诊,患儿父母应明确这疾病严重程度,要尽快治疗。在西医,特别国外重型AA的标准疗法是如果有同胞兄弟姐妹,首先考虑HLA配型,如果全相合,同胞全相合骨髓干细胞移植是首选。在移植前尽量少输血或不输血,避免移植血抗原过多。
无HLA相合同胞供者的患者首选抗淋巴细胞球蛋白(ATG)和环孢菌素A(cyclosporin A,CsA)的双联免疫抑制疗法(immunosuppressive therapy, IST)加促造血治疗。现在国内大部分一线医院的血液科都开展ATG治疗了,治疗反应率达到60%-80%。国内公认的权威血液病医院是天津血液病研究所,除了儿科外,很多科都收小患儿,其中血一和血七的治疗经验也很丰富,但好像治疗的手法各有不同。治疗费用也是奇高的,比其它的一线医院要多出最少1/3到一半的费用。
对于慢性非重型再障患者ATG效果并不是最佳选择,也没有必要过渡治疗,一般会单用CsA。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血(雄激素、造血刺激因子)治疗,如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型AA,单用促造血治疗3个月无效者加用CsA治疗。
CsA一般治疗的目标血药浓度(谷浓度)儿童是100~250μg/L,但治疗AA的确切有效血药浓度并不明确,有效血药浓度窗较大,需要个体化调整剂量,兼顾疗效和药物不良反应。
如果ATG、CsA无效或联合其它用药无效,医生会推荐你HLA全相合无关供者骨髓移植。移植现在国内的权威医院是北京人民医院、道培和307等,基本占了全国一半的骨髓移植手术。据我所知人民移植首先交40万大圆做押金,没钱,免谈了。移植的风险和成功率有多大?医生会告诉你一个百分比,姑且不去考究出了仓就是成功这个统计数据(很多是在出仓后甚至1、2年后走的),对于患儿的父母来说哪怕成功率是99%,那不成功的1%对你就成为100%了。当时儿子的西医治疗主治说IST复发只有不到10%,而且复发的都是CsA吃的时间不足1。5年的,但到儿子身上就是100%的复发率。不要去迷信这些数据,数据只能作为参考,要多思考,多了解,孩子是自己的,没有人比你更清楚。

IST免疫制剂治疗再障
IST免疫制剂治疗再障

联合用药:

粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的应用还存有争议。因G-CSF可促进粒细胞恢复、降低造血功能恢复前的感染率,故在ATG后,在粒低于0.5,白低于2.0常作为联合用药。但价格昂贵、又不能改善和治疗骨髓造血。注射后3天到1周基本药效就过了。 

其它免疫抑制药物

IST治疗AA的主要目的是恢复正常造血功能,以获得长期生存并脱离输血。鉴于CsA+ATG疗效要好于ATG单药治疗那么是否IST方案中再添加别的强效免疫抑制剂会取得更好的疗效呢?目前有关报道并不多,主要涉及以下几种药物。
霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)的免疫抑制作用主要体现在能够直接抑制T细胞的增殖,通过选择性去除活化的淋巴细胞而诱导免疫耐受。目前主要用于预防和治疗异基因器官移植的移植物排斥以及治疗部分自身免疫性疾病。琨琨复发后,中山二院就加了这种药和CsA联合用,血倒是长了,但随之而来是肠胃的不适,呕吐、感染,本来医生建议最少吃半年,我果断地给儿子停用了,涨血总不能吃不下饭,只吃药吧。
雷帕霉素(rapamycin, RAPA)是一种强有力的大环内酯类免疫抑制剂,其作用机制与CsA不同。前者主要通过作用于胞内mTOR信号传导途径而抑制IL-12依赖的T细胞的增殖和活化;而后者主要是作用于细胞内受体靶分子cyclophilin(一种钙调神经蛋白),通过阻断IL-2的产生而抑制T细胞的活化。CsA与RAPA的协同作用在实验和临床研究尤其是器官移植方面得到证实;对RAPA敏感的mTOR信号传导途径是对CsA耐药途径的[21],因此有人设想,如果将RAPA引入标准IST方案,使得RAPA与CsA协同并互补地作用于T细胞活性的抑制,这可能会提高SAA治疗疗效。

他克莫司
他克莫司

他克莫司(Tacrolimus)也是一种大环内酯类免疫抑制剂,免疫抑制的信号通路与CsA相似,但强于CsA,现广泛用于HSCT和器官移植急慢性排斥反应的预防和治疗。为避免CsA的不良反应主要是多毛和牙龈增生等,Alsultan等[24]应用ATG+他克莫司治疗了8例儿童SAA患者。他克莫司用量为每次0.15mg/kg,每日两次,口服,至少用180天。所有患者耐受良好,完全缓解率达88%,从治疗至CR的中位时间约7个月,2年复发率25%,但与既往ATG+CsA治疗相比,两组的无复发生存并无明显差异。研究认为,对于不宜进行HSCT的SAA患儿来说,ATG+他克莫司联合治疗可作为IST的备选方案,其不良反应相对CsA要小一些。
Campath-1H,又称阿来组抗体(Alemtuzumab),是一种人源性抗CD52单克隆抗体,可特异性识别淋巴细胞表面的CD52抗原。与靶细胞结合后通过补体依赖性细胞溶解(CDC)、抗体依赖性细胞毒性(ADCC)以及诱导细胞凋亡等机制杀伤靶细胞。
大剂量环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)(50mg/kg×4天)用于初治SAA患者,10年总生存率可达88%,反应率71%以及无事件生存率58%;用于难治性SAA患者,10年总生存率亦可至62%,反应率48%以及无事件生存率27%。因此认为大剂量CTX可有效用于SAA患者,值得进行临床前瞻性随即对照研究。但NIH的关于CTX(50mg/kg×4天)+CsA与ATG+CsA的对照研究因为CTX组较高的感染率,而不得不提前终止了临床试验。为此,欧洲Lancet编辑部专门撰稿评论认为,在目前ATG+CsA已取得较好疗效,而大剂量CTX药物毒性如重度骨髓抑制不能避免,且无造血干细胞支持,是不合适的。而现在天津血研所的血七科张凤奎在前几年开始推广这种治疗方法,很多患者觉得相对ATG便宜很多,所以采用。可是这种治疗方案还不成熟,对人体的损伤和长期生存率还待考证。
联合用药在现阶段还只是当辅助用药为主,相对推广了20年的IST来说,还欠成熟。
归结西医的主要治疗方案,简单说来就是3板斧:轻的上CsA,重的上IST(ATG+CsA),无效的上HLA骨髓干细胞移植。

祝愿病友早日治愈
祝愿病友早日治愈

关于中医治疗

我是从儿子复发后才真正体会的,这方面的治疗感悟我会另篇详细说明。不过,一点不可否认的,中医是中华的国粹,是千百万年的沉淀,它的优势不是三言两语能道来的。现在很多医生、医院以利益为导向,中医也在推西药,加上中医行业良簌不齐,如打着3个月见特效等旗帜,我身边2个小病友就是这样成为了牺牲品,悲哀呀!现在中医根在中国,发芽在韩国,开花在日本,这些老祖宗留给我们的无形财富,却在为其他国家的人民更好地服务,悲催呀!

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