itp血小板减少治疗中的经验与教训

原发（或特发）性血小板减少性紫癜（ITP）属于血液科最常见的疾病之一，其中尤以育龄期女性和儿童多见。其原因通常认为与免疫因素相关，涉及细胞免疫与体液免疫两个方面。急性ITP也可能与病毒感染有关。一般将ITP分为急性和慢性两种类型。病程在半年以内一般属于急性型，超过半年者则多为慢性型。急性型通常有自愈的倾向，经过适当的治疗和观察，很容易痊愈；少部分可转变成慢性或若干年后复发。

患了ITP的朋友一是不要太着急，二是要有耐心。一般而言，ITP在血液科既是最常见的一类疾病，也是属于对生命威胁最小的几种疾病之一。我们有时还开玩笑说，其实ITP就是不治疗，也不大可能死人。只要遵从医生的医嘱，进行规律的治疗，大部分病人的病情都能获得控制，直至治愈。
遗憾的是，在临床上，经常碰到一些被过度治疗的情况，从而导致病情迁延，或者出现严重的并发症，如并发真菌感染、糖尿病、肝功能损害、胃出血，甚至导致死亡！

根据我的观察，这种情况，多见于过度使用西药，如超大剂量的激素（包括口服泼尼松、地塞米松、美卓乐和静脉使用地塞米松及甲强龙等）；还有就是人工合成的雄性激素如达那唑、免疫抑制剂环孢素A，以及主要用于肿瘤治疗的化疗药（有时也划归到免疫抑制剂一类），如硫唑嘌呤、长春新碱、甲胺喋呤和环磷酰胺等；亦有过度使用一些新药如TPO、IL-11等。
这种现象，在一些大型的西医院和基层的医院，尤为多见。曾有先后不下十例病人，在当地医生的建议下，因为使用上述药物，而出现严重的副作用和并发症，然后辗转来我们科就诊。来的病人，轻的是满月脸、水牛背，重的则合并真菌性肺炎、糖尿病、肝功能损害，甚至意识障碍，或手术将脾脏切除。让我终身难忘的是有一位8岁的儿童患者，在某医学院附属医院不当使用甲胺喋呤后，出现严重的骨髓抑制而致粒细胞缺乏、消化道黏膜坏死、出血，合并肺部感染，终告不治。非常惋惜！

还有一位女性患者，因为罹患ITP，先后在中山市人民医院以及省级附属医院住院治疗，持续超大剂量使用糖皮质激素和免疫抑制剂（环孢素A），后来除了重度的向心性肥胖，还导致严重的肝功能损害、精神异常，后来合并真菌性肺炎，也告不治。
类似的教训，还有很多。无论对于患者本人及其家属，或者对医生而言，都可谓血的教训！应该永远铭记！
我想，这一方面是由于医生的专业知识不够全面，经验有限，另一方面，也有责任心的问题。就是对待病人，不能照搬书本或所谓治疗指南上的教条，亦即常说的“见木不见林”，或“只见细胞，不见病人”。当然，有时患者本人或家属太过着急，也会促使医生过度检查和治疗。这就类似中国的足球迷们给理解队员和教练过多的关注与压力，结果适得其反。

清代著名医家徐大椿（灵胎）曾在其著作《医学源流论》里面专门论述 “用药如用兵”的道理。他说：“圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，而毒药则以之攻邪。故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也……是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用。其道同也。”
徐大椿最后说：“孙武子十三篇，治病之法尽之矣。”
可是，在这个“礼崩乐坏”、红尘滚滚的专制社会里，我们现在的大部分临床医生，从小到大，都是在一种急功近利的填鸭式的格式化模版中克隆出来的“单向度的人”（美国哲学家马尔库塞著作之名）。因而治疗疾病只能是千篇一律，既被教条束缚，也被医药公司暗中操控。其实，现代医学模式早已从以往单纯的生物医学模式，进化为社会、心理、生物医学模式。而我们的医学教育培养模式，却没有跟着改变，还是几十年一贯制的培养方式。培养出来的所谓专家，从来缺乏独立的思想与分析能力，更无论历史感与社会承担，充其量只是一些工具型的匠人。看来医学院的学生和各级医生们，很有必要了解一番徐大椿的思想，也该读一读诸子百家之说。

《孙子·作战篇》说：“不尽知兵之害者，则不能尽知用兵之利也。”“用兵之法，全国唯上，破国次之；全军为上，破军次之。”对于掌握病人生杀大权的医生来讲，应该有所启迪。
根据我的经验，无论急性型或是慢性型，首选药物当然是糖皮质激素（强的松为代表），90%以上的初治病例都能获得疗效，但一定要掌握使用的剂量和疗程，要因人而异，也有的病人可以不用激素而使用中西药联合治疗，也能获得满意的疗效。关键是要坚持，并在血液科医生指导下，根据患者的体重和全身情况，选择适当的剂量和疗程。在取得满意效果后，要在医生指导下，逐渐减量，并维持较长时间的治疗。 除皮质激素以外，当然还有其他的治疗方法，包括雄性激素、免疫抑制剂等，以及中药治疗，都有一定的效果。

当然，疗效的好坏，除了与治疗的是否及时和药物的选择与疗程的取舍有关，也与个体的反应及个体差异有关。大约10%的病人对这些常规治疗效果不明显，可以选择其他的非常用治法，如大剂量丙种球蛋白、环孢素A、脾切除等，也能获得一定效果。不过，根据我的经验，若对激素治疗不敏感者，通常对其他疗法，效果也很有限。因此，我不太主张过早使用后面这些方法，因为这些方法副作用相对更大一些，或者价格非常昂贵。事实上，尽管一般而言，正常人的血小板计数应该在100×10 9/L-300×10 9/L之间，但对于ITP患者而言，只要没有明显的皮下和全身粘膜出血，血小板计数维持在10×10 9/L以上就可以接受。不必两天就查一次血分析，一般两周或更长时间查一次就可以了。我经常给病人打比喻：不要有攀比心理。血小板的功能其实非常单一，就是参与凝血止血功能。血小板低不会导致头晕、心悸等贫血症状，通常有这些症状的人可能心理因素更多一些。我说过，就如同银行的钱，那些大富翁动辄多少个亿，几辈子子子孙孙也很难花的完，高尚点的如洋人比尔·盖茨和巴菲特老早就立好了遗嘱，将来要捐做慈善事业，不那么高尚的如中国那么多来路不明的富豪们，更多的是将巨额遗产留给自己的子嗣，梦想千秋万代大富大贵，最后还是人去了天堂，钱却留在银行。对一般老百姓而言，银行上万元存款也够生活，只是不能奢侈。如此看来，血小板数不也是一样吗？只要1万（10×10 9/L）以上，没有明显自发出血，也就不会影响生活质量，因而也就没有什么值得焦虑的。

另一方面，根据我的经验，中西药联合治疗，比单纯中药或单纯西药治疗，效果要好。这就如同乒乓球比赛，两面攻的技术一定胜过单面攻的技术，所以王皓、马琳如今打遍天下无敌手。所以无论是做医生或是病人就医，不要偏听偏信。中医西医各有所长，联合起来，力量最强。我迄今治疗特别成功的数例经其他医院治疗过的难治性ITP病人，都是采用中西药联合的方法，如来自福建的谢生和来自深圳的胡小姐等等。
这让我想起自己大学阶段解剖学老师说的话：“中医好，西医也好，中西医结合最好。”我现在也经常向我的学生介绍这句话。