血小板减少性紫癜（ITP）知识问答

1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）是怎样的一种疾病呢？
答：特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），又称为原发性血小板减少性紫癜（primarythrombocytopenicpurpura）、原发性免疫性血小板减少性紫癜（primaryimmunethrombocytopenicpurpura）、自身免疫性血小板减少性紫癜（autoimmunethrombocytopenicpurpura）、自身免疫性特发性血小板减少性紫癜（autoimmuneidiopathicthrombocytopenicpurpura）、免疫性血小板减少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura）、免疫介导的血小板减少（immune-mediatedthrombocytpenia）、出血性紫癜（hemorrhagicpurpura;purpurahemorrhagica）、或者罕称为Werlhof氏病，简称ITP或AITP或ATP。ITP是原因不明的由各种诱因引起机体免疫功能紊乱产生抗血小板抗体、脾脏等（肝脏）破坏血小板过多、导致外周血血小板减少而可能引起出血的一种疾病。ITP虽说原因不明，但其实大多数患者还是有诱因（原因）的，只是不能回顾性地明确找出这些诱因（原因），所以称为原因不明、或特发性、或原发性，因此2007年ITP国际工作组建议以“immune”（“免疫性”）代替“idiopathic”（“特发性”），而称其为“ImmuneThrombocytoPenia”[“免疫性血小板减少（症），也缩略为ITP]”。可以说，ITP是一种自身免疫性疾病。

2.ITP的发病率是多少？
答：据报道，ITP的年发病率至少10万分之10，甚至高达10万分之125（科威特报道）。美国成人ITP年发病率为10万分之66，儿童估计为10万分之50，其中每年新发慢性难治性ITP约为10万分之10。根据丹麦和英国的统计研究，儿童ITP的年发病率约为10万分之10至40。因此，ITP是临床上最常见的一种出血性疾病。

3.ITP有哪些表现和实验室检查？
答：ITP常常是无症状的，不少患者是因体检或者别的疾病查血才得以发现（这时，ITP的“P”可以去掉，称为特发性血小板减少）。血小板是血液中三种血细胞之一，其主要功能是止血，正常值10万（100×109/L）至30万（300×109/L）[欧美为15万（150×109/L）至45万（450×109/L）]。当血小板低于10万（100×109/L）[欧美为15万（150×109/L）]时被称为血小板减少，但是，只有当血小板减少到一定程度，才出现出血症状，可表现为各种各样的出血，如皮肤瘀点、瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、口腔血疱、女性月经过多，严重者甚至消化道出血、脑出血。至于血小板减少到多少，将会发生出血，则因人而异，因病情而异，因是否有合并症如感染等而异。
根据起病方式和病程，ITP可分为急性和慢性。急性型（AITP）多见于儿童，发病无性别差异，起病急，出血症状明显，但多可自行缓解，病程2个月，一般不超过半年。慢性型（CITP）多为20~40岁的中青年女性，男女发病比率为1:3，起病缓慢隐匿，出血症状较轻，常以月经过多为主诉，且常反复发作，病程可迁延半年至数年，甚至数十年。
所有ITP患者多次血常规提示血小板减少；血小板寿命测定缩短，正常血小板寿命为8~10天（有说7~14天），可是ITP患者仅为1~3天，甚至短至数分钟；骨穿提示巨核细胞发育/成熟障碍。70%的患者血中可发现抗血小板抗体。

4.ITP血小板减少程度如何分级？
答：一般而言，血小板减少的严重程度可分为4级：轻度减少，血小板为5万~10万（50×109/L~100×109/L），一般无出血倾向，可以不予治疗，甚至可酌情进行小手术；中度减少，血小板为3万~5万（30×109/L~50×109/L），有出血倾向，不能进行任何手术；重度减少，血小板为2万~3万（20×109/L~30×109/L），出血倾向增加，但对于ITP患者也应慎输血小板；极重度减少，血小板<1万（10×109/L），大部分患者有皮肤及粘膜出血症状，有可能发生脑出血等危及生命的出血，必要时可紧急输注血小板。

5.ITP如何诊断和鉴别诊断？
答：前面已经说过，ITP是一种自身免疫性疾病。其诊断依据包括：(1)至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；(2)脾脏一般不增大；(3)骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；(4)诊断ITP的特殊实验室检查有：①血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA（monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化；②血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS；③幽门螺杆菌检测、HIV、HCV。
同时ITP还是一个排除性诊断，这就是ITP的鉴别诊断问题，亦即在诊断ITP之前，必需排除各种原因所导致的所谓继发性血小板减少（STP），这些原因包括药物诱导性ITP（DIITP）如肝素诱导性血小板减少症（HIT）、电离辐射、遗传（或先天）性血小板减少，以及难治性血小板减少（RT，属于MDS）、急性白血病（AL）、再生障碍性贫血（AA）早期或者不典型再障、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、弥散性血管内凝血（DIC）、获得性纯巨核细胞再障（性血小板减少性紫癜）（acquiredpuremegakaryocyticaplasia，APMA）等血液系统疾病，和感染如流行性出血热（发热、血小板减少和尿蛋白）及最近频发的发热伴血小板减少综合征（SFTS，又称人粒细胞无形体病（humangranulocyticanaplasmosis，HGA，俗称蜱虫病）等、其他（自身）免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）和干燥综合征等、甲状腺疾病、肝硬化脾亢等非血液系统疾病，甚至还要考虑到输血后紫癜（post-transfusionpurpura，PTP）、假性血小板减少（pseudothrombocytopenia;falsethrombocytopenia，EDTA-PTCP）的可能。若是新生儿，还要考虑到新生儿同种异体免疫血小板减少症（neonatalalloimmunethrombocytopenia，NAITP）。
总之，目前ITP的诊断尚缺乏“金标准”或特异性诊断指标，基本还是排除性诊断，必须结合患者病史、体格检查、多次血小板计数（有时还要人工计数）、外周血涂片、血小板自身抗体，甚至骨髓涂片和活检，排除其他血小板减少的情况，如假性血小板减少（多为采血时应用抗凝剂EDTA引起）、继发性血小板减少症如红斑狼疮、类风关、干燥综合征、抗磷脂综合征、药物性血小板减少（阿司匹林、消炎痛、青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平、肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠）、HIV感染、脾亢、再障、MDS、TTP、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、DIC等引起的血小板减少，还有病毒感染后、化疗、放疗后引起的血小板减少，方能诊断ITP。另外，对激素治疗有反应也是支持ITP诊断的重要依据。因此，不能见到血小板数目低下，一时又找不到“真正的原因”，没有进行相应的排查就诊断ITP，以免误诊而采用错误的治疗。建议患者在正规的、有检查条件的医院确诊、治疗！

6.ITP如何分型？

答：对于ITP的分期，既往将病程6个月做为区别急性与慢性ITP的标准，但因部分患者可在１年内恢复，国际ITP工作组现提出新的分期标准，亦即ITP可以分为如下几种类型，治疗上也有所区别、有所侧重，即需要进行个体化治疗。
（1）新诊断的ITP（newlydiagnosedITP）：指确诊后3个月以内的ITP患者。
（2）持续性ITP（persistentITP）：指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
（3）慢性ITP（chronicITP，CITP）：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
（4）重症ITP（severeITP）：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
（5）难治性ITP（refractoryITP）：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。

7.ITP如何治疗？
答：ITP治疗的目标为维持血小板于安全水平，并尽量减低治疗毒性，不必使患者的血小板计数达到正常值。欧洲慢性ITP的诊治指南中推荐在下列临床过程中血小安全值分别为：口腔科检查≥10×109/L；拔牙、补牙≥30×109/L；小手术≥50×109/L；大手术≥80×109/L；正常经阴道分娩≥50×109/L；剖腹产≥80×109/L。对必须服用阿斯匹林、华法林等抗凝药患者，应使其血小板计数维持在50×109/L以上。
因80%的急性型患者发病或复发前有上呼吸道感染史，而慢性ITP患者，感染可致病情加重，因此，ITP患者平时应注意天气变化增减衣服，避免感冒。出血明显者应卧床休息，避免外伤。禁用血小板功能拮抗剂如潘生丁、阿斯匹林（aspirin）、消炎痛、阿那格雷（anagrelide）、氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹定（ticlopidine）、阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（eptifibatide）、西洛他唑（cilostazol）、普拉格雷（prasugrel）等。
ITP的治疗有：
（1）糖皮质激素（以下简称激素）是ITP的首选治疗药物。强的松片通常从1mg/kg/d开始，也可按等量换算的方法应用甲泼尼龙片。对于出血较重者，可短期使用地塞米松或甲基强的松龙。一般应用7~10天血小板上升，2~4周达到高峰值，血小板稳定（升至正常或接近正常）后可逐渐减少激素用量，以小剂量强的松（5~10mg/d）或等量的甲泼尼龙维持治疗3~6月或更久。病程短的初治者有效率高于80%。若激素治疗4~6周后，患者血小板仍未升高，说明强的松治疗无效，应迅速减量至停用，而改用其他治疗。在临床中，常常遇到三种情况导致治疗不充分：一是激素减量过快，在血小板尚未稳定时就开始减量，或稳定后减量太快。二是停药过早，不做维持治疗。三是激素用量不足，包括开始剂量和维持剂量，主要是担心长期应用后的诸多副作用。应在临床治疗上强调初始治疗足量（可根据体重计算激素用量）、减量适当和个体化、较长时间维持治疗（维持治疗的激素量见上述）的重要性。也应教育患者按照医嘱用药，不能自行停药而前功尽弃，也不能自行减量激素而影响疗效。

（2）大剂量静脉丙种球蛋白，适用于①出血明显、危及生命的危重型ITP，尤其是儿童急性ITP；②难治性ITP（RITP）；③不宜用激素治疗的ITP如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量为0.4g/kg/d×5d或者1.0g/kg/d×2d。
（3）脾切除：正常人生理条件下有1/3的血小板储/扣留于脾脏中，ITP患者之脾脏则是产生血小板抗体和破坏血小板的主要场所，有认为（西医观点）切脾是目前唯一可治愈ITP的手段。对于①激素治疗3~6个月（有说>6个月）无效者；②激素治疗有效，但需较大量维持者如>30mg/d；③使用激素有禁忌者等，可以考虑脾切除，有效率为70%~90%，术后出血迅速停止，血小板计数短则切脾后立马（甚至术者还没有关上腹腔）就迅速上升，长者几天也会上升。仅有少部分患者切脾后起初有效，而后复发，但是即使这部分患者对其他治疗的反应性也增高，如糖皮质激素的需要量可减少。只是因脾切除后可能继发爆发性肺部感染（OPSI）或败血症（PSS），最好是10岁以上儿童才考虑作此手术。因OPSI/PSS虽然不常见但会致命，尤其是切脾后2年之内，国外建议术前进行免疫接种预防芽孢菌（encapsulatedorganisms）如肺炎链球菌和嗜血流感杆菌感染，切脾后也要接种。
（4）免疫抑制剂治疗如长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯（骁悉）等，主要用于治疗RITP。
（5）一般止血药的应用，如安络血、止血敏、立止血等。
（6）其他西药如达那唑、血浆置换、α干扰素（IFN-α）、大剂量维生素C、抗CD20单克隆抗体（rituximab，美罗华）和TPO及其受体激动剂等。目前对RITP的治疗除了经典糖皮质激素治疗、大剂量静注丙种球蛋白、环孢素A、IFN-α、rituximab和骁悉以外，尚可进行如下试验性治疗：抗Rh(D)免疫球蛋白、Antova、MDX-33、Campath-1H（阿伦单抗）、免疫吸附和清除幽门螺杆菌（Hp）。
（7）中医药辨证论治。
7.ITP预后如何？
答：ITP不是恶性病，除极少数因血小板低于1万（10×109/L）、发生危及生命的出血外，一般预后良好。急性型尤其是儿童患者80%会自发缓解。慢性型（尤其是难治性）患者虽反复发作，病程较长，但经中西医结合、切脾等综合治疗后，大多数也可痊愈。

8.容易导致血小板减少和阻碍凝血（即影响血小板数量和功能）的药物、化学品、饮品和食物有哪些？

（1）首先是药物，除了上述第6问提及的药物以外，还包括如下一些：
*chondroitinsulfate硫酸软骨素
*heparin(canalsocausethrombocytopenia)肝素（也可导致血小板减少）
*goldenseal白毛茛（gèn）（beriberine黄连素）
*SSRI(Prozac,etc.)三环抗抑郁剂（百忧解等）
*quercetin,rutin,andrelatedbioflavonoids槲皮素，芦丁，以及相关生物类黄酮
*omega3fattyacidsω-3脂肪酸（鲑鱼中就含有）（即鱼油的主要成分，详下）
*guarana瓜拉那[又称为巴西可可，为巴西土特产。从巴西的亚马逊香无患子（Paulliniacupana）树种子制备的干燥糊剂，用作腹泻收敛药。是比咖啡还咖啡的东西，能量食品，消除疲劳，是这个世界上含咖啡因最多的植物]
*pycnogenol（天然氧化剂）碧萝芷（zhǐ）（法国沿海特种松树树皮提取精华，天然聚合40多种抗氧化活性成分，是全球医学界公认最强的美容抗衰老物质，其抗氧化的能力是天然VC的170倍，天然VE的350倍，SOD的数百倍，被欧美女人誉为“口服的化妆品”、“皮肤营养黄金”、“血管卫士”、“保鲜伴侣”）

*庆大霉素
*头孢类抗生素（又称为先锋类消炎药）
*磺胺
*利福平
*利奈唑胺
*大蒜素（抗真菌药）
*奎宁（抗疟药）
*卡马西平
*苯妥英钠
*大多数抗肿瘤化疗药物（骨髓抑制性化疗药物，myelosuppressivedrugs）
*蛋白酶体抑制剂硼替佐米
*磷酸二酯酶3抑制剂、强心药氨力农
*帕金森病治疗药物多巴丝肼片（美多芭）
*血管扩张剂羟苯磺酸钙片/胶囊/分散片
*丁苯酞软胶囊（恩必普）（具有抗脑血栓形成和抗血小板聚集作用）
*前列地尔注射液（力邦喜通）（抑制血小板的聚集）
*烟酸
*苯丙醇胺（又称去甲基麻黄素或去甲麻黄碱，英文名phenylpropanolamine，缩略为PPA，为减充血药，用于充血相关的过敏、感冒等疾病。在2000年有研究发现有可能导致脑麻痹，使不少药厂立即停止相关产品的发售。一项研究还发现它会让使用该药的妇女增加出血性脑中风的风险）
*维生素E
*人参
*速效伤风胶囊
*牛黄解毒片（牛黄解毒片是很破坏血小板的）
*活血化瘀中草药、中成药和中药针剂如川芎（xiōng）（有抑制血管平滑肌收缩、增加脑血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集等作用）、稳心颗粒、银杏滴丸、复方丹参滴丸（具有降低血小板粘附率和血栓指数、抗血小板聚集作用）、刺参粘多糖注射液（具有抗凝血、血栓药理作用）、磷酸川芎嗪片（有抗血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环和活血化淤作用。并对已聚集的血小板有解聚作用）等等

（2）其次是化学品，如
*酒精（百药之长“酒”的主要成分）
*氯气
*农药
*aspartame阿斯巴甜（即糖精）
*鱼油（深海鱼油）（详见下）

（3）再次是饮品，如
*啤酒（特别是黑啤酒）
*红葡萄酒（详见下）
*米酒（酒酿、甜酒）（前面三者均含有所谓的“百药之长”——酒）
*绿茶（如果在喝中药，所有的茶都不要喝哦，因为茶是解药的）
*滋补水（滋补饮料）中也发现有奎宁

（4）最后是食物，有不少，包括

*蓝莓
*樱桃（很补铁，但是吃多容易上火）
*桃（破血的）
*银杏包括银杏叶和白果（银杏子）
*红色/紫色葡萄（也包括提子）及其制品（葡萄汁、葡萄干、红葡萄酒）（具有类似阿司匹林的抗凝作用）（特别提醒一下，紫葡萄、紫葡萄干和红酒，这几个大家尽量别沾）
*西红柿（番茄）西红柿汁（里面的籽）含番茄红素（lycopene）等，对血小板聚集有影响
*黑木耳（降低血黏度，补血活血，可适量）
*白木耳，即银耳（因含腺嘌呤苷，有抗血小板聚集的作用）
*柿子椒（抑制血小板聚集、防止血栓形成）
*草莓（抑制血小板聚集、防止血栓形成）
*菠萝（抑制血小板聚集、防止血栓形成）
*柠檬（抑制血小板聚集、防止血栓形成）
*紫菜、海带
*苦瓜（发现含有奎宁）
*山楂
*橘子（具有类似阿司匹林的抗凝作用），但是橘子含有大量的VC，还是可以适量吃的。
*香菇（抑制血小板聚集）（不过，有一种蘑菇丁儿，也叫山蘑还是可以吃的，对增加白细胞很好，还有金针菇补铁）
*羊肉（羊肉很热啊，容易上火的，凡是容易上火的食物尽量少吃，甚至尽量避免）
*巧克力（深色）（具有类似阿司匹林的抗凝作用）（研究发现，巧克力会发挥低量阿斯匹林的功能，有助于减低血管阻塞的风险。巧克力会抑制血小板聚集。巧克力不可以吃，那可可粉也不行，还有咖啡）
*大蒜（有舒张血管、抗血小板凝集和阻止胆固醇的生物合成作用，并兼有杀菌解毒功效）
*洋葱（有降血脂和抗动脉硬化作用，对高血压病人还有降血压作用）
*生姜（也是一味中药。具有类似阿司匹林的抗凝作用）
*辣椒，尤其是红辣椒，因含有番茄红素（lycopene）
*西瓜，因含有番茄红素（lycopene）
*番木瓜，即木瓜，因含有番茄红素（lycopene）
*芦荟

*鱼，特别是青鱼（因为鱼肉中所含的20碳5烯酸，可抑制血小板凝集，从而加重出血性疾病患者的出血症状。鱼和海鲜，我觉得对于所有病人一般都是少吃为好。鱼里含有一种东西，阻止凝血的。可以吃，少吃，特别是海鱼。偶尔吃没事。鱼也不是不能吃，就是少吃嘛，其实很多食物都不能吃太多的）

鱼和黑木耳并非人人皆宜吃

　　鱼和黑木耳是家常菜中最好的两道菜，也是健身的佳品，但并非人人皆宜吃。如患有血小板减少症的人，多吃鱼和黑木耳可引起出血现象。因为在鱼肉中含有一种不饱和脂肪酸，即二十碳五烯酸物质，其代谢产物为前列环素，具有抑制血小板活性和聚集的作用，所以血小板减少者多吃鱼、尤其多吃青鱼，可能引起出血现象。同样，黑木耳也含有一种叫嘌呤核苷的物质，也具有这样的作用。因此，尽管黑木耳有一定的降脂、降血黏度和预防动脉硬化的作用，为了防止出血现象的发生，所以血小板减少者，还是尽量少吃鱼和黑木耳较为稳妥。
　　另外，在肝硬化合并有脾功亢进的病人，由于肝脏功能下降，合成凝血因子（如凝血酶原等）减少；由于脾功亢进，其血液循环中的血小板一般都偏低，就更需要注意少吃鱼和黑木耳。此外，患有自发性出血倾向的人，也要少吃这些为
好。

注意：ITP为自身免疫性、良性疾病，目前尚无根治的方法。ITP的治疗目的是使患者的血小板数目提高到安全范围，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板数目达到正常范围。因此在临床中若患者血小板大于30×109/L，无出血表现，且患者不从事增加出血危险的工作或活动，可不予以治疗，但应随访观察。若血小板低于30×109/L，或有出血症状，或年龄较大，患病时间久，或存在凝血障碍、血小板功能缺陷，或有高血压、感染、外伤等因素，或服用抗血小板聚集药物等，则需要进行治疗干预。对于不需要治疗干预的患者，若过度治疗会增加感染等并发症的发生率，严重者会有生命危险。对于需要治疗的患者也要结合出血危险、疗效、副作用和患者的依从性等，综合考虑，权衡利弊，采用适当的个体化治疗，在不影响疗效的前提下最大限度地降低药物副作用。