医学方法处理妊娠合并血小板减少性紫癜

患者女,28岁,首次妊娠7个月,常规体检时发现血小板为34×109/L,多次复查血小板均在28×109/L~36×109/L,皮肤粘膜无出血点,偶有刷牙后牙龈少量出血,胎儿发育正常。既往体健,无血小板减少病史,无其他疾病。经仔细检查,排除其他疾病引起的血小板减少,诊断为特发性血小板减少性紫癜ITP)。妇产科医师请血液科医师会诊,协助治疗,不同血液科医师有不同的意见,有倾向于用泼尼松治疗,也有倾向于不给予泼尼松治疗,观察病情的变化。

妊娠
妊娠

临床问题
1、 现患者妊娠7个月,合并ITP,无明显出血倾向,是否应该给予治疗?是否需要用泼尼松治疗?
2、 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症?
3、 分娩时应该采取什么分娩方式,以保证母婴平安?

文献检索
以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略,在PubMed上检索1980年-2004年的文献,共有38篇相关文献,其中实践指南2篇(实为同一实践指南,在不同的杂志发表),随机对照研究(RCT)1篇,普通综述14篇,回顾性病例分析12篇,前瞻性队列研究1篇,病例报告4篇,发病机制和诊断方法学文献4篇,无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索,未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献,逐篇阅读其余的文献。

文献评阅
有关治疗方面的证据不多,而且证据来源大多数为回顾性病例分析。有1篇美国血液学会制定的实践指南[1]和1篇有关糖皮质激素疗效的RCT介绍了相关内容,该实践指南中亦指出证据来源不充分,许多建议来自病例分析和专家意见,该RCT研究病例组和对照组分别只有14例,把握度较差[2]。根据目前现有的资料,总结大家较公认的观点如下:

(1)中晚期妊娠ITP的治疗选择:血小板<10×109/L,或血小板在10×109/L~30×109/L,同时有出血倾向时,应该给予治疗,但血小板大于30×109/L,无出血倾向,不需治疗,只需密切观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白(IVIG),糖皮质激素(泼尼松)也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的,但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高,并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效,血小板持续<10×109/L,有出血倾向,可以考虑脾切除,一般在妊娠3~6个月之间进行手术安全性较高,但引起胎儿流产的可能性增加,而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少,所以尽量不选择脾切除[3]。

(2)分娩前的处理:不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数,因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数,也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比,即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数,但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子,那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20%,大多数为轻中度血小板减少,新生儿血小板<20×109/L的发生率为5%,有出血倾向的新生儿约为5%,有严重出血如颅内出血的新生儿很少(<1%)[4]。如果母亲血小板计数<10×109/L,有皮肤粘膜出血,需要进行剖腹产手术,可以预防性输注浓缩血小板;如果血小板>30×109/L,无出血倾向,不论经阴道分娩或采用剖腹产,均不必预防性输注血小板。

妊娠血小板减少
妊娠血小板减少

(3)分娩方式的选择:如果母亲分娩前血小板>50×109/L,则可以经阴道分娩,不需要采用剖腹产;如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数<20×109/L,一般主张用剖腹产,但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数,因为创伤性检查会带来一些并发症,如引起胎儿出血、窒息、死亡等,而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数<50×109/L,采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议,剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议,何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期,需进入监护病房,每天测定血小板计数,如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板,或给予糖皮质激素治疗。

结果处理
根据上述证据,结合本例病人,制定治疗方案:(1)目前不需要用泼尼松治疗,密切观察有无出血倾向,每周随访血小板计数,如血小板<10×109/L可以给予泼尼松治疗。(2)分娩前根据血小板计数,决定是否预防性输注浓缩血小板。(3)分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式,经阴道分娩和剖腹产均可行。
随访此病人,未予特殊药物治疗,血小板计数维持在30×109/L左右,分娩前血小板计数为33×109/L,无出血倾向,根据病人及家属意愿,选择剖腹产,术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。

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血小板减少不仅是一种疾病,只是一个症状而已,它是一类存在多种发病机制的异质性疾病,查不到原因时暂时定性称为免疫性血小板减少症,以前叫原发性或特发性血小板减少性紫癜,现在统称为ITP!ITP6病友网由病患制作是患者互动、沟通、学习、互助的平台,建立病友交流群抱团取暖。