新治疗免疫性血小板减少症患者的选择

其实对于ITP的治疗选择有很多，包括中医和西医，可分别采取不同的措施。下面我将针对ITP诊疗的主流措施分别作出介绍，希望能给各位患友带来帮助。ITP是血液科常见的出血性疾病,其发病率比起白血病要高一些，部分患友无需特殊治疗。发病年龄呈现“两头高、中间低”趋势，男女发病概率基本相当。一般认为，血小板计数不低于30，就可以正常地学习、工作和生活，但是要注意避免参加对抗性运动，比如足球、篮球等，否则可能增大出血几率。

经调查，如果未经规范诊疗，ITP患友生活质量较差，不仅比不上糖尿病、痛风等患者，甚至比癌症患者还要差。癌症患者一旦治愈以后，将不再对疾病有什么感觉。而部分ITP患者迁延不愈，由于血小板计数偏低，可能会表现出一些症状，比如乏力、出血等，尤其是成年患友，乏力症状比较明显。血小板计数低于安全值，加上出血症状较为明显，需要不停就医，医生一般都会强调，板低容易出血，较严重出血比如脑出血、消化道出血等甚至可能危及生命。如此以来，患者往往会产生恐惧的心理，出现焦虑的情绪。其实焦虑情绪更为明显的人群是患儿家长，家长爱孩子胜过爱自己，于是家长带着孩子四处求医问药，患儿及其家长生活质量相对较低。

对于ITP的发病机制，我们一般认为包括生成减少以及破坏增加，至于更深层次的发病机制，目前仍未明朗。当前一般认为ITP发病与免疫因素有关，或者体内产生抗血小板抗体，或者发生细胞免疫，把生成的血小板给破坏掉了，从而导致血小板计数降低。

激素或者丙球治疗一般作为第一选择，对于儿童ITP，90%的孩子都可以应用此方案从急性期直接治愈，仅有约10%的孩子进入慢性期。成人的免疫状态与儿童差别较大，在成人中间，约80%的患友可能进入慢性阶段。所谓的慢性阶段，就是指血小板计数长期维持在相对较低的水平。长期的激素治疗，副作用较为明显，大家都看到过，用过激素的孩子一般都是胖胖的，脸圆圆的。除此以外，激素的副作用还包括：水钠潴留、水牛背，成人患者还常发生高血压、糖尿病、股骨头坏死等。对于儿童患者来讲，使用激素时间控制在半年以内，一般建议三个月内减停。长期大剂量使用激素，有时会是致命的，比如严重的感染、肺炎等，可能导致患者死亡。丙球对于孕妇及其患儿来说，最为有效，副作用也最小，且患儿所用剂量不大，家庭经济负担还可以接受，所以一般建议患儿选择丙球治疗。

一线治疗效果不明显，而且有明显出血需要积极治疗，这时可以考虑应用二线药物。目前二线药物种类非常多，尤其是免疫抑制剂，比如：特比澳、美罗华、罗米司亭、达那唑、环孢素、骁悉等，它们的作用主要是保护血小板不被破坏。在北京协和医院赵永强教授带领下，特比澳临床试验已经完成，统计发现，特比澳对难治性、慢性、重性血小板减少治疗效果较好。国外药物主要有艾曲波帕和罗米司亭等，艾曲波帕在欧洲广泛应用于ITP患儿治疗，目前在国内的临床试验已经完成，即将上市。艾曲波帕在国外数据已逾十年，用药有效性、安全性毋庸置疑。罗米司亭属于注射类药物，在国内的临床试验尚未结束。二线药物治疗，个体差异依然较大。
儿童患者一般不建议轻易使用二线药物，特别是达那唑、长春新碱类药物，不恰当地应用达那唑，患儿可能过早发育，比如长胡子、声音变粗等。对于成人患者，美国二线治疗指南上，把脾切除列为首选，在二线治疗方案里面脾切除的疗效最为长久。或者丙球、激素治疗无效，病程半年以上(国内一般建议病程一年以上)，或者激素依赖，这时可以考虑脾切除。脾切除后复发或者不能耐受脾切除或者拒绝脾切除，这时候可以考虑应用特比澳、艾曲波帕、罗米司亭等药物。欧洲指南(国际共识)则把特比澳类药物，作为一线治疗无效后的首要选择，如果效果依然不行，则考虑脾切除。脾切除之前，一般需要进行二次骨穿，重新评估。医生会根据患友实际情况，提出合理化建议，医患双方综合考虑患友年龄、出血情况、生活质量、经济条件、并发症等共同决策采取最佳方案。二线治疗方案可以互换，比如，特比澳治疗无效可以考虑美罗华，美罗华无效我们还可以考虑切脾，即使切脾无效，依然可以考虑特比澳、美罗华等，几种方案可以循环、交叉应用。

经临床验证，阿伐曲泊帕、特比澳、罗米司亭、艾曲波帕疗效相近。目前，特比澳已被列入医保目录，通过医保覆盖，可以大大减轻患友经济压力。建议厂家后续增加口服剂型，同时将用药周期由一天调整为一周，方便患友选用。美罗华通过清除体内CD20阳性的B细胞，减少抗血小板抗体，从而使ITP病情得以缓解，短期有效率约60%至70%，临床副作用不明显。四岁以下的儿童，免疫系统处于建立阶段，如果我们将其B细胞予以清除，患儿容易面临感染之类风险，一般建议四岁以上患儿应用此药。回访发现，成人长期有效率约20%，患儿长期有效率约26%。美罗华目前属于进口药物，预计一两年内就可以国产化了。应用美罗华治疗之前，需要复查免疫功能。应用美罗华治疗期间，建议辅以丙球治疗，避免因免疫球蛋白下降，可能出现肺部感染。因ITP患者体内B细胞数量基本正常，仅因免疫功能失调导致发病，血研所尝试应用小剂量(100mg，用4次;或者375mg，用1次)美罗华治疗ITP，费用相对较少，有效率约为60%，深受广大患友支持。美罗华治疗较为安全，部分患友应用美罗华过程中可能出现过敏，经采取一定措施予以处理后可很快好转。乙肝阳性患者不建议应用美罗华，因为美罗华清除B细胞后，容易导致肝炎病毒复制，从而造成慢性活动性肝炎，严重者可能带来破坏性感染。HIV或者HCV病毒感染者可使用特比澳类药物。

脾切除是治愈ITP较为有效的方法，七岁以上患儿适用此方法，因为七岁以前脾脏免疫功能比较重要。是否切脾取决于病情需要、其余药物疗效以及患者家属意愿。临床统计发现，切脾长期有效率约为60%，十年内复发率约10%，综合来说，约50%患友可通过切脾达到完全康复。切脾有效性毋庸置疑，但也有一些并发症，比如感染、血栓等问题，上述问题均可采取有效措施予以避免或解决。考虑免疫问题，超过65岁老年患者，一般不予切脾治疗。随着医疗技术的长足进步，切脾方法已从传统的开腹式升级为腹腔镜式，腹腔镜式手术住院时间约3至5天。临床统计表明，两种手术方法疗效基本相似。