不断减少的血小板稳定了

临床诊断:免疫性血小板减少性紫癜

案例诊治回放

初次发病情况:2016年12月7日,发现皮肤有些出血点、瘀青,以为是皮肤病。到成都市某医院皮肤科就诊,皮肤科医生没有发现什么问题,却在检查血常规后,发现血小板水平仅13×10^9/L(正常范围是100×10^9/L~300×10^9/L),有大出血的风险,建议血液科检查。血液科经骨髓等系列检查后,诊断“免疫性血小板减少性紫癜(ITP)”。

血小板13
血小板13

丙球冲击过程:初诊初治的免疫性血小板减少症,激素强的松可以作为首选。当时选择了静脉丙球的冲击治疗方案,同时给予血小板输注治疗。之后,血小板快速回升至118×10^9/L,随后又继续升高到300×10^9/L。
这是一个典型的丙球冲击后血小板快速反应、快速升高的过程,说明丙球的治疗非常有效。本次住院治疗仅以丙球冲击、血小板输注为主要用药,住院期间未用过糖皮质激素,出院后每2周复查一次血小板。

激素治疗过程:丙球冲击治疗后1个月开始,血小板水平开始以较快的速度下降!300×10^9/L→110×10^9/L→70×10^9/L→50×10^9/L→29×10^9/L。再次到四川省某著名三甲医院儿童血液科诊治,给予糖皮质激素“强的松”每天6粒(体重42斤,标准的按体重用药应该4粒强的松就差不多了)。

血小板又再次回升至140×10^9/L时,医生开始减少激素用量。从每天6粒开始,按照每4天减少1粒强的松的方法减量,血小板均能够维持在相当高的水平。
当强的松的用量减到每天口服2粒时,血小板水平从200×10^9/L徒然降低至36×10^9/L的水平。重又加至每天3粒强的松,血小板又恢复至100×10^9/L以上。家长听人介绍到成都中医药大学附属医院血液科门诊中药治疗。

血小板110
血小板110

中医治疗过程:中药治疗后,成都中医药大学附属医院门诊中药治疗,激素由3粒→2.5粒:血小板100×10^9/L。再由2.5粒强的松→2粒强的松:血小板72×10^9/L。
此时暂不增加激素,继续中药治疗。突发感冒,血小板降低至50×10^9/L。感冒痊愈后查血小板200×10^9/L。再继续减量半粒至每天口服1.5粒强的松:血小板160×10^9/L。
继续半个月后减到每天口服1粒强的松:血小板降到90×10^9/L。再次感冒后,血小板回升至160×10^9/L。
继续减量至每天口服0.5粒:血小板130×10^9/L。开始隔天口服0.5粒强的松:血小板100×10^9/L左右。20天后停强的松,半月后查:血小板100×10^9/L。近期查血小板:110×10^9/L。

总结分析思考

ITP西医标准治疗:三板斧其实非常简单,激素治疗、丙球冲击、重组人血小板生成素(TPO),或配合血小板输注,可以单用、也可以联合应用。这个儿童患者通过丙球冲击后初次疗效满意,住院期间辅以血小板输注治疗,完全是程序化的治疗流程,符合规范随后跟随的标准剂量稍大的激素,都是规范的、教科书式的。总体治疗效果在短期内是满意的。

冲击后的维持治疗:西医经典治疗三板斧过后,给人感觉丙球+激素的治疗非常有效而快速,短期大把费用,效果立竿见影,患者一般还是接受的,可打江山容易而守江山难。在ITP的王牌治疗实施后,激素的维持治疗及其后续效应却渐显疲态,最后风雨飘摇。医患逐步对丙球冲击失去信任、对激素治疗失去信任。

血小板正常水平维持一个月后左右(有些患者的维持时间可能更短,通常有20天左右,也有维持更短时间的情况,如15天、10天、7天,甚至有血小板冲不上去、没有治疗反应的情况),激素减量后血小板开始逐步下降。

6粒强的松的用量对于体重42斤的儿童还是比较大。当激素减量至每天2粒时,血小板直接降到36×10^9/L,说明丙球冲击、标准用量的激素治疗血小板快要无效了。
根据临床经验:丙球冲击无效的表现,要么是血小板冲不上去,要么冲上去后会快速下降,如果没有更有效的措施和用药,血小板可能会降到丙球冲击以前的血小板水平。

中医中药治疗:从出院后,激素治疗就开始了。随着血小板水平的下降、中医中药治疗的坚持,血小板水平逐步趋于稳定、上升,到最后减量激素虽然有血小板的波动下降或者因感冒导致血小板的波动下降或者起伏很大,但最终可以确定的是:
其一,减量激素血小板水平不能稳定在正常水平,可能会进一步快速降低;
其二,中药联合激素治疗,可以有利于激素的撤减治疗,有利于血小板水平的恢复和稳定;
其三,在激素减量、激素停药后有血小板下降的可能性,该患者中药联合治疗后,彻底扭转了血小板进一步下降的风险和可能性,最终在激素停药后,血小板完全稳定在正常水平。

中医中药对血小板减少的治疗,作用机制应该与西医西药不同,应该是在辨证施治原则指导下用药,调节、改善了中医理论体系的异常的病理生理因素和体内环境,从而调节了免疫机制。
中医的益气养阴、健脾补肾、行气活血、疏肝理气、清热凉血等治疗,综合改善了患者体内失衡的机体功能状态,对ITP患者异常的免疫状态有了协调作用,同时调节了中医的肝脾肾功能以减少了血小板的破坏。上述综合效应下,共同促进了血小板的恢复。

中医院的优势特点

现代中医院实际上不是传统意义上的纯中药治疗医院,它有住院病房、有专业的西医规范诊断与治疗技术、有抢救措施、有血液肿瘤的化疗治疗方案、有与现代医学接轨的诊断与治疗理念、有传统中医中药的辨证论治用药、有中医的阴阳平衡理论、有中药的理法方药理论体系指导临床用药。

中医药
中医药

因此:现代中医院能够取西医治疗之优势,针对血小板减少进行快速反应,又与中医治病求本理念相结合,在西医西药疗效欠佳时从中医中药的思路进行调节治疗。
所用的西药与西医院的其实是在西医规范下用药是相同的,如:糖皮质激素(强的松)、丙球冲击、TPO,甚至美罗化、硫唑嘌呤、环孢素等主流免疫抑制治疗药物,辅以血小板输注等治标之法。
而中医中药的应用,可以逐步减少西药如激素的用量、减少毒副反应、提高综合治疗效果,总体疗效和远期预后应该明显优于单纯的西医治疗。
而在暂时不能提升血小板时,中药能够发挥止血功能,防止出血发生、降低出血风险(中草药有很多具有良好止血功能的药物,在血小板水平很低的情况下,通过中药的以防止出血为目标的治疗还是非常有效的)。

西医在治疗血小板减少症/紫癜时,作为抢救性治疗、防范急性出血、大出血、颅内出血时是非常有必要和有价值的,但是在激素治疗确无疗效、激素治疗副作用远远大于治疗效应时、丙球反复冲击无效时,建议逐步减、甚至停西药。

作为抢救治疗为主的用药,在确定效果不佳时继续应用抢救性用药,并无实际临床意义,特别是一次或者二次丙球冲击效果差时就不建议应用。而增重患者的经济负担,而建议应该在急性出血、大出血时应用。

特别是用过一次或者两次后建议不再常规用药中出现,常规用药应该以中药为主,即使中药治疗暂时还没有达到疗效,也不建议盲目、过度地使用丙球冲击和大剂量激素、长期标准剂量的激素。临床上,只要有依据表明激素无效,我一般都是作减法,至少尽量减少激素的用量。

现代中医院采取中医、西医、中西医结合模式,传统中医院那种只采取中医治疗为主的治疗模式早已不复存在,三条腿走路,海、陆、空联合作战综合治疗模式成为主流,传统意义上的纯中医中药治疗模式早已没有存在价值。
中医院血液科,既可以中药,也可以输液打针,如针对急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液肿瘤,仍然采取化疗、化疗联合中医药的模式进行治疗。

正规医院就医
正规医院就医

现代中医院的策略:初诊初治的ITP、急性ITP,采取规范的西医诊断与治疗,联合中医中药治疗。相反,对于慢性期ITP、出血风险小的ITP、西医治疗疗效不理想(疗效差)、西药副反应太大的ITP,疗效很小而副作用长期持续且明显的ITP(如儿童ITP,当激素无效时,长期应用导致影响生长发育,不能长高),都应该在安全的前提下,尽可能减少西药的用量。
什么是安全的前提?我的理解就是以出血风险和出血程度为判断标准,以有无活动性出血为标准,以有无危险而致死性出血为标准。
ITP处于急性和慢性阶段,都应尽早联合中医中药治疗,从提高综合疗效、降低治疗毒性、防范出血风险等方面,都是有益而无害的。
有的时候,联合治疗能够促进激素或者丙球的疗效稳定、又能补短期中药疗效力度不够的缺陷,从而达到单纯西医或者单纯中医都无法达到的综合疗效。

中医院的提醒:临床发现,越早应用中医中药,治疗成功的可能性相对更大。那种先西医治疗一段时间或者时间很长了,直到完全没有疗效、毒副反应明显的ITP,再用中药的最好时机已然错过(就象学生的学习成绩,刚掉队时补课的效果好。
时间长了,欠帐太多,要跟上学习进度就有相当的难度),这个时候中药的主攻方向就是以防范出血风险、控制出血为目标,在此基础上,坚持中医中药治疗,有一部份ITP仍然可以恢复正常或者取得较好的疗效。建议ITP患者确诊以后,要尽早、尽快到中医院血液专科进行中医的辨证论治处方用药。

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