混合性结缔组织病：你能准确诊断吗？关于误诊

系统性硬化症(SSc)，又称硬皮病，是一种以小动脉或微血管及广泛结缔组织硬化为特点的自身免疫性疾病，可合并多种的结缔组织病，包括系统性红斑狼疮(SLE)，干燥综合征，皮肌炎/多发性肌炎等，但SSc合并SLE发生率不高，国内外罕见报道。现将工作中遇到的1例SSc合并SLE混合性结缔组织病患者报道如下：

病例资料

患者，女，20岁，学生，未婚，以“皮肤发硬4年，右膝、右踝关节疼痛1月”为主诉入院。4年前无明显诱因出现右侧面部、右侧大腿外侧皮肤发硬，伴右侧头皮脱发,无发热、瘙痒、疼痛、皮疹、光过敏，无胸闷、心悸、气短，河南省人民医院诊断为“硬皮病”及口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。后皮肤发硬范围、硬度较前加重,逐渐累及到右侧面部，上下肢、躯干，伴全身乏力、活动受限,未治疗。1月前出现右踝关节、右膝关节疼痛，活动后加重,休息后减轻，伴晨僵，持续1小时可缓解，无红肿、皮疹、发热，为求进一步诊治以“系统性硬化症？”为诊断收入院。平素体健。无吸烟、饮酒史，无遗传病家族史。

体格检查

生命体征平稳，神志清，精神可，体型消瘦，右侧面部肌肉萎缩，双眼裂不等大，右侧眼球突出，眼睑闭合不全；右侧头皮脱发，右侧面部、上肢、下肢皮肤发硬，部分皮肤色素沉着（图1），伴雷诺现象，肢体僵硬，肌肉萎缩，活动明显受限；右侧前胸部部分皮肤发硬；心肺听诊无异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢无水肿。

实验室检查

炎症指标：血沉92.00 mm/h；C反应蛋白11.42 mg/L；结缔组织全套：(IF)抗核抗体（IgG型）1:320(+)，均质型抗双链DNA抗体IgG型259.5 IU/mL，(LIA)抗核小体抗体强阳性(+++)，(LIA)抗Sm抗体弱阳性，(LIA)抗nRNP/Sm抗体弱阳性，(CLIA)抗核小体抗体184.12 RU/mL，类风湿因子IgM型>350.0 IU/mL；肝肾功、心肌酶、肿瘤标志物均未见异常；心电图：窦性心动过速，右心房肥大。彩超：心动过速，左室舒张功能减低；胆囊内沉积物，子宫体积小。

诊断

混合性结缔组织病：1. 系统性红斑狼疮 2. 硬皮病。

治疗

入院后给予氢化泼尼松针40 mg QD静滴、前列地尔10 ug QD静滴、羟氯喹0.2 g BID 口服，辅以补钙、护胃等对症治疗。

讨论

患者为年轻女性，虽未见系统性红斑狼疮的典型症状，如皮肤粘膜特异性红斑、光过敏、口腔溃疡等，况且患者脱发、皮肤发硬、色素沉着、关节疼痛均为右侧，左侧肢体完全正常，但根据患者检查结果：血沉92.00 mm/h；抗核抗体1:320(+)，抗双链DNA抗体259.5 IU/mL，抗核小体抗体强阳性(+++)，抗Sm抗体弱阳性等检查仍符合美国风湿病学会1997年修订的SLE诊断标准。系统性红斑狼疮的诊断标准。这种以一侧肢体受累,另一侧肢体完全正常的狼疮很罕见。患者右侧皮肤发硬、皮肤活检结果提示硬皮病，硬皮病的诊断也符合。因此该患者符合混合性结缔组织病的诊断标准。这两种结缔组织病先后并发的发病机制可能为免疫系统紊乱后合成多种自身抗体,涉及多器官或系统，从而导致多自身免疫性疾病的重叠发生[1]。

系统性红斑狼疮的治疗包括羟氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂及以雷公藤为代表的中医中药等，近年来，也有免疫球蛋白、生物制剂、人脐带间充质干细胞移植[2]、血浆置换[3]等治疗系统性红斑狼疮有效的报道。系统性硬化病的治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂及其他对症治疗，如二氯吡啶类钙离子拮抗剂、伊洛前列素改善肢端雷诺现象，氧疗、一氧化氮、5型磷酸二酯酶抑制剂、内皮素-1受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、前列环素类药物、强心利尿剂改善肺动脉高压；血管紧张素转换酶抑制剂控制高血压、延缓肾损，甲氨蝶呤改善皮肤硬化；青霉胺[4]抗氧纤维化。重叠综合征的治疗根据病情需要，可同时治疗重叠的病种。两种结缔组织病重叠的治疗方法由重叠病种类型决定，本病例考虑到患者有胸廓畸形，合并肺部感染的几率较大，入院后未用免疫抑制剂,给予糖皮质激素、前列地尔、羟氯喹、辅以补钙、护胃等对症治疗，疗效明显，1周后患者诉关节疼痛明显减轻出院。

混合性结缔组织病又名重叠综合征，是指既有诊断某一结缔组织病的足够证据，又有诊断另一结缔组织病的足够证据的同一病例[5]。重叠综合征临床表现多样，往往病情复杂，发病早期常因临床症状不典型、实验室辅助检查等证据不足而难以确诊，特别是系统性红斑狼疮、硬皮病并发的重叠综合征较少见，容易误诊[6]。因此，对结缔组织病的患者应注意结合临床症状、体格检查和实验室及辅助检查，特别是免疫学检查进行全面分析，以提高诊治水平。在实验室检查中ANA、抗ENA抗体、免疫球蛋白值升高及补体C降低的发生率较高，且抗 ENA抗体谱往往有多个抗体出现阳性，为重叠综合征的诊断提供良好的线索[7]。

目前对混合性结缔组织病潜在发病机制尚不十分清楚，有待进一步探讨，但早期治疗上皮质激素联合免疫抑制剂效果较满意[8]。本病例告诉我们系统性红斑狼疮并不一定有典型的临床表现，对不典型的怀疑结缔组织病的患者要做系统检查以免漏诊，延误治疗。更不能想当然的用一种结缔组织病解释所有的临床表现，要警惕两种及以上结缔组织病存在的可能。虽然结缔组织病治疗上都以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，但仍存在细微的差别，这些差别很多时候决定患者的预后。希望本文能对大家在临床上对混合性结缔组织病的诊断和治疗有所帮助。