血小板减少查出干燥综合征

病例摘要：患者，女，38岁，小学教师，主因“发热、血小板减少三天”入院。患者三天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，有畏寒，无寒战，伴咽痛，无咳嗽咳痰。发热时感全身酸痛，无明显关节痛。稍有恶心，无呕吐。在当地医院予“扑热息痛”及“清开灵”口服退热，效果欠佳，查血常规示血小板54×109/L。后来我院急诊予“头孢西丁抗感染，阿沙吉尔退热”，患者体温恢复正常，复查血常规白细胞3.3×109/L，血小板60×109/L。今为求进一步诊治收住入院。病程中患者无胸闷气急，无腹痛腹泻，食纳尚可，平素偶有牙龈出血，无鼻衄，无皮肤瘀点瘀斑。

既往患者有反复发作的腮腺炎史（当时以为是牙痛），有口干两年，频繁饮水，未予重视，无明显眼干症状，无夜尿增多，曾查血糖正常。否认其它疾病史。

体格检查：T 37℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 140/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌；浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇红润；咽红，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率76次/分，心律齐，无病理性杂音；腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质地中等；未触及腹部包块，无肝、肾区叩击痛；四肢活动自如，无双下肢浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：患者于入院后完善相关辅助检查，血常规：白细胞总数 2.51×109/L、淋巴细胞比率46.5 % 、红细胞计数4.24×1012/L、血红蛋白116.0g/L、血小板计数 53×109/L、血沉14 mm/h 。尿粪常规正常。肝功能：总胆红素11.7 μmol/L、直接胆红素2.1 μmol/L、白蛋白 37.4 g/L、谷丙转氨酶232 U/L↑、谷草转氨酶259 U/L↑。肾功能、血糖、电解质及血脂基本正常。免疫球蛋白G 16.30 g/L↑、免疫球蛋白M 2.38 g/L↑、类风湿因子2450.0 IU/ml↑、补体C3 0.56 g/L↓。骨穿提示血小板减少，排除免疫性血小板减少症。抗体谱：抗核抗体阳性，抗SS-A52抗体阳性。眼科检查示眼科检查：滤纸试验（均<5mm）、角膜染色（+）、泪膜破裂试验（+）。胸部CT：1.两肺未见明显活动性病变；2.左侧甲状腺钙化；3.附见脾脏明显肿大。上腹部MRI：1.脾肿大；2.肝脏多发小囊肿；3.胆囊壁增厚。唇粘膜活检示：浸润灶导管周围淋巴细胞数大于50。予以保肝，抗感染，升血小板及白细胞，调节免疫等对症支持治疗后，复查肝功能：总胆红素13.5μmol/L、直接胆红素4.6 μmol/L、白蛋白31.8 g/L↓、谷丙转氨酶83 U/L↑、谷草转氨酶52U/L↑。血常规：白细胞总数4.60×109/L、中性粒细胞比率68.2 %、血红蛋白107.0 g/L↓、血小板计数78×109/L↓。给予强的松、羟氯喹，抗炎、保肝治疗，患者病情好转，出院服药强的松片4片，每日一次；羟氯喹片，每次1片，每日二次。出院时：体温降至正常，复查血常规血小板升到正常，肝功能较入院时明显好转，该患者一直随访中。

●初步诊断

血小板减少原因待查，免疫性血小板减少症？

上呼吸道感染

讨论：1.下一步应该做什么检查？2.患者最终诊断可能是什么？3.肝酶升高的原因？

●临床讨论

紫月去枫：符合肝纤维化体征，建议做乙肝DNA、肝纤五项，肝脏彩超，蛋白测定是否倒置？以及大便潜血实验等。

angel0513：不知道病号有没有蜱虫叮咬史？前一阵子卫生部下发病例就是蜱虫叮咬引起死亡的，当时患者的主要症状就是发热、血小板减少，同时伴有白细胞减少，楼主询问患者有无蜱虫接触史，明确诊断？

公孙少秋：大体印象为，畏寒发热、咽红咽痛、血小板减少白细胞减低、贫血、脾大、肝功能受损、RF阳性，进一步检查风湿全套、尤其是抗核抗体谱以排除SLE、寄生虫感染等。转氨酶升高，考虑是病人既往有小三阳型慢性乙型肝炎，依据是ALT升高明显，白球比倒置，这些都提示有慢性活动性肝炎，再者乙肝病毒阳性。

Qiangfuyong：该患者有乙肝小三阳，现在有转氨酶升高，血小板、白细胞减少，发热咽痛，考虑是否有肝癌或肝硬化合并脾亢并感染，建议查AFP、CEA等肿瘤指标，如果条件允许建议肝活检。余建议同楼上，查免疫全套排除结缔组织病，查肝抗原谱排除自免肝。
Qinghua2008：患者职业为小学教师，有口干史，刚开始以为讲课多了引起的，并未引起重视。当患者反复查血小板减少，要排除药物过敏、肿瘤、免疫性疾病等引起的免疫性血小板减少症（ITP），女性患者特别要除外风湿性疾病。

患者有“发热、咽痛”上感的症状，查白细胞和血小板减少时，容易想到血液病和感染，多见于ITP，而入院时骨穿提示未有成熟障碍，巨核细胞正常，且外周血未找到幼稚细胞，查体无胸骨压痛， 皮肤粘膜无出血，脾脏未有肿大，故排除ITP和白血病引起的血液系统变化，在此提一点：感染与ITP的关系也备受关注：ITP与EBV、HIV、HP感染均有相关性，血小板减少的一个免疫原因是由于血小板抗体的交叉反应造成血小板破坏过多。然而最近的体外研究证实：HP诱导的血小板聚集提示血小板减少的机制更为复杂，在ITP中血小板破坏也可能由于T细胞直接介导的细胞溶解，而不是血小板自身抗体的原因。

患者入院后又肝功能异常，经抗感染、保肝治疗后肝功能明显好转，考虑患者肝功能异常与感染关系密切。

诊断 ITP，必须排除继发原因如药物、感染、过敏、肿瘤、免疫性疾病等引起的血小板减少性紫癜，女性患者特别要除外风湿免疫性疾病。SS临床表现多样，部分病例以血小板减少就诊，要注意采集完整的病史，不能遗漏口、眼的检查，应完善免疫相关检查，这样才能避免SS误诊。

临床诊断：干燥综合征

总结

原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，除侵犯外分泌腺泪腺和唾液腺外，还可累及多系统、多器官，部分并发血小板减少。血液系统是PSS累及外分泌腺的表现之一，其中血细胞减少最常见。以特殊血液病为首发表现的干燥综合征国外曾有文献报道。而免疫性血细胞减少亦可出现在干燥综合征的血液系统损害中。白细胞减少和血小板减少症起病的患者极易被忽视，两个系统同时降低者较少见。Schattner等报道3例出现血液系统表现的干燥综合征，分别为溶血性贫血、粒细胞缺乏症和由于免疫性血小板减少症引起的牙龈出血。Brito Zeron等通过对300例PSS征进行为期18年的随访，发现33%的患者有中性粒细胞减少，2%的患者有粒细胞缺乏，主要和肿瘤形成有关。

本患者以发热、血小板减少起病，行骨髓穿刺排除免疫性血小板减少症，最终诊断为：干燥综合征、上呼吸道感染、肝功能损害、肝囊肿、脾脏肿大。给予抗感染升血小板、保肝治疗，强的松、羟氯喹治疗干燥综合征，复查血常规血小板升到正常，肝功能较入院时有好转，患者肝功能异常考虑与感染有关。但血小板减少与感染、脾肿大均与PSS有关。针对该患者原发病诊断明确，一般首选羟氯喹控制病情，评价系统性损害，患者有血液系统累及，故加用激素改善病情。

PSS伴血小板减少者抗SSB阳性可能，是导致PSS出现血小板减少的原因之一。有文献报道抗SSA、抗SSB抗体的出现与PSS的系统性损害密切相关。抗SSB抗体作用的靶抗原属细胞核小分子核糖核蛋白颗粒，其作用的抗原表位主要是在分子量为48kDa的磷蛋白上，抗SSB抗体阳性与血小板减少确切的机制尚不明确。

关于PSS并发血小板减少的治疗，主要参考系统性红斑狼疮并血小板减少性紫癜的治疗。主要药物包括甲泼尼龙、静脉用丙种免疫球蛋白和免疫抑制剂，绝大多数患者治疗效果较好，但停药后易复发。

总之，PSS一般预后良好，但因PSS首发口、眼干燥主观症状少见且隐匿常常被误诊。在临床工作的一线医生，当患者有血小板减少（包括免疫性和非免疫性）和外周白细胞减少（升白细胞药疗效欠佳）时，注意查免疫球蛋白、C3、C4，同时查ANA、ENA谱、ANA滴度，进一步排查，避免误诊的发生。