浅谈慢性免疫性血小板减少症

疾病的中西医认识基础

免疫性血小板减少症(ITP)是由多种因素引起的血小板免疫性破坏,以广泛皮肤、粘膜或内脏出血,出现抗血小板自身抗体为特征的出血性疾病。目前的分型标准将其分为急性型和慢性型,而其中又以慢性型较为常见,好发于20-50岁的女性人群,起病隐匿、症状多变,反复迁延发作。治疗上常给予激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白等,取得了确实的疗效,然而长期应用的毒副作用亦是部分患者不能耐受的主要原因。

中医西医如何选择?
中医西医如何选择?

中医学无慢性“免疫性血小板减少症”的病名,但根据临床表现常将其归属于“血证”、“虚劳”、“发斑”、“肌衄”等范畴,一般认为与外邪、七情、饮食所伤,劳倦过度,瘀血内阻等因素有关。大量的临床研究表明,通过辨证论治、中西医结合,能够显著提高患者血小板水平,改善临床证候和自觉症状,起到增效减毒的作用[1,2]。然而存在的问题是,目前中医界对于慢性ITP的确切病因病机尚未达成共识[3,4],对于疾病本质的探讨亦相对不足,这在一定程度上妨碍了疾病治疗的系统化和标准化。结合临床实践,深入挖掘中医理论基础,进而指导临床,具有其重要的现实意义。

1提出观点:慢性ITP——治当从“气阴”

结合30多年的临床研究和文献报道,笔者认为,慢性ITP患者的主要病机当为“气虚”和“阴虚”,且以气阴两虚者居多,或偏气虚、或偏阴虚。益气滋阴法可以作为治疗该疾病的基础原则,具有很好的推广应用价值。现就相关理论和实践基础述诸如下。

2理论基础

2.1气阴之辨

何为“气”、“阴”?“气者,人之根本”(《难经·八难》),气的含义当为人体生命活动之象。按其功能、组成、分布,可有元气、宗气、营气、卫气之别,或固于肌表、或贯于周身,具有推动、固摄、温煦、防御、营养(等)之功。“阴者,藏精而起亟也”,“阴之所生,本在五味”(《内经·生气通天论》),初成于肾元,而赖于水谷生化。阴在人体中当包括血、液、精、津等在内,为功能活动之物质基础。

“气”与“阴”的关系甚为密切。“阴”生“气”,令脏腑充健,气机生化;“气”属阳,主动,能令“阴”布行于常道,不滞不凝。血不循经,或衄或便,或斑疹隐隐,皆属慢性ITP之常见证候。慢性ITP发病隐匿、病程长,其人久病自虚,故多见气不摄血,血溢脉外之象;血亏于外,则令气随血散而愈虚。此外,阴分亏损,虚火内盛同样是动血之因,“阴气一亏,所变之证妄行于上,则吐衄…妄返于下,则便红”(《平治会萃·血属阴难成易亏论》);而实火盛而动血者,当见于外邪并袭,此非常证。血停于脉外即为瘀,瘀阻于内,伤及髓骨,可令新血不生。气滞、气虚运行无力,津液则可聚而成痰化湿,痰瘀夹而为邪,可进一步加重病情,是导致部分数患者迁延不愈的主要原因之一。

“气为血之帅”,“血为气之母”,两者互为因果,只有在疾病发生的早期积极给予益气滋阴之品,令气阴生化有源、运行有序,方能阻断病情发展。对于病情反复迁延者,则需同时适当施以行气化瘀祛痰之法,令虚实之邪去,做到标本兼顾。总之,从“气阴”辨,“益气滋阴”之法需贯穿于治疗始终。

2.2脏腑之辨

明确了疾病的“气”、“阴”本质,那么下一步的问题当是如何做到益气滋阴?是为慢性ITP的脏腑之辨。《内经·宣明五气论》曰:“五病所发:阴病发于骨…发于肉”。“脾脉者,土也,孤脏以灌四旁者也”(《内经·玉机真脏论》),“脾统血,血之运行上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉”(《血证论·脏腑病机论》)。脾土居中,为气血生化之源脏,为后天所生之根本。脾不养四脏,则使脏腑功能失调,气化失司;脾为阴中之至阴,脾失统血,则“阴病发于肉”,出现肌衄之征。脾生肉,肉生肺,肺主皮毛,健脾而固肺气,抵邪于外,对于慢性ITP遇感而发(剧)者,尤为重要。

肾为阴脏,主骨生髓,为先天元气所藏之脏,得后天脾胃而盛。“阴病发于骨”,则令髓骨生血无能,血虚精亏。此外,激素属阳热之品,慢性ITP长期使用者,亦可致阳盛伤阴,有阴虚内热、动血耗精之弊,患者常可出现口干、咽燥、身热易汗。当注重滋养肾水,固护肾阴。可见,“脾”、“肾”为“气阴”所藏之根本,而两者又当以脾为要枢。益脾气,滋肾阴,当是“益气滋阴”法的基本原则和手段。脾气健旺,自能行气、摄血。即,“气阴之辨”当以脾、肾“脏腑之辨”为线索,从脾肾而治,是为“治求气阴”的内在要求。

2.3经络之辨

经络理论的核心在于探讨经穴和脏腑的相关性,而经络为气血流注的载体,气血为经络的主体。因此,从经络探讨气血相关疾病亦是可以思考的一个层面,即慢性ITP的经络之辨。

《灵枢·脉经》曰:“脾足太阴之脉…入腹属脾络胃,上膈、挟咽…”;“肾足少阴之脉…贯脊属肾络膀胱…其直者,从肾,上贯肝,膈,入肺中,循喉咙…”,“是动则病…咳唾则有血…口热,舌干,咽肿…”。胃经与脾经相表里,起于鼻。肺经与脾经同属太阴,肺生于脾,“经气归于肺,肺朝百脉”(《素问·经脉别论》),络大肠经。慢性ITP出现倦怠乏力、阴虚内燥、多部位出血均可与肺、脾、肾、肝等经相关,而其中又当以脾经为核心,肾经次之。陈士铎《洞垣秘笈·洞天奥旨 》中曰:“独是经络有气血多少之异,气血多者,易于成功,气血少者,难于建绩,又当分别之也”,认为三焦、心、肺、胆、肾、脾六经气多而血少,应以补血为主。这与慢性ITP血亏于内,根于“脾肾”,治从脾肾相契合。而又有言,“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气”(《温病条辨》)。脾、肾之经虽言为多气之经,实为相对于血少而言,较气血皆盛之阳明经,无疑为气血皆不足。补气有助于生血,气血皆旺,则能循经而行,灌于周身,疏布五脏,所谓“易于成功”。故从经络辨,慢性ITP仍当从太阴脾、少阴肾经治之。

3临床基础

运用益气、养阴、填精等法治疗慢性ITP已多见报道,中西医结合治疗的疗效亦多在80%以上。我们在以“治从气阴”理论的指导下,治疗常以六味止血汤(黄芪30g,山海螺30g,紫草15g,茜草15g,鳖甲20g,鲜芦根30g)为基础方,联合院内制剂“参血胶囊”(主要成分为人参总皂苷)或“生血散”(主要成分为猴骨粉),对慢性ITP患者进行长期的续贯性治疗,取得了较好疗效并积累了一定的经验[5-7]。

六味止血汤中,以黄芪为君药,意在补气摄血、生血,同时兼以固表,减少邪毒外入。现代研究表明其具有显著的免疫调节作用,能够改善慢性ITP患者细胞免疫异常,并通过提高血清免疫球蛋白IgG浓度,促进巨核细胞成熟[8]。山海螺、鳖甲为臣药。其中,山海螺能收补中益气之效,协同黄芪以补气养血;鳖甲咸寒入肾经,具有滋肾潜阳、养阴退虚热之功,防止阴伤而令疾病缠绵难治。紫草、茜草、鲜芦根皆为佐药。通过凉血活血、清热解毒,紫草能清慢性ITP内在之余邪,防虚实之热盛动血;药理研究尚显示其有止血、调节免疫的作用[9];而在临床实际应用亦中发现,紫草对于升血小板同样具有较好的作用。茜草为行血凉血之要药,并能祛除瘀痰,对于有出血倾向或久病患者均为适宜。鲜芦根归肺、胃经,具有清热生津、除烦、止呕之效,共收涵养阴水,减轻咳血、衄血之虑。全方以益气、滋阴为主轴,配以凉血、止血之品,达到固本治本之效。临床具体实践过程中,当在此基础上辨证论治,灵活加减,但总以“气阴”而治。

4研究展望

随着中医现代化进程的加快,用现代医学指标(包括免疫学,基因、蛋白组学等)对中医辨证分型及疗效评价已有了较大的发展。如何更好地对慢性ITP“治从气阴”的机理进行阐明,将是我们今后努力的方向。对于中医疗效的观察和理解,更多的需要从临床实践中去获取。不断挖掘更好的治疗理念和方药,并借助多中心、大样本的临床统一研究进行验证,将有助于慢性ITP诊疗的规范化和科学化,继而为更多的临床工作者所接受和应用。

参考文献
[1] 何绿苑, 匡跃敏. 益气养血中药配合泼尼松治疗特发性血小板减少性紫癜疗效观察. 现代中西医结合杂志. 2004;13(18):2410-1.
[2] 陈秀珍. 中西医结合治疗特发性血小板减少性紫癜临床观察. 辽宁中医药大学学报. 2009;11(3):142-3.
[3] 吴顺杰, 梁冰, 李达. 梁冰老中医治疗慢性特发性血小板减少性紫癜经验. 深圳中西医结合杂志. 2008;18(1):20,21,24.
[4] 李杨, 曲道炜, 马骥. 特发性血小板减少性紫癜的中医病因病机探要. 辽宁中医杂志. 2007;34(5):574-5.
[5] Shao KD, Zhou YH, Shen YP, et al. Treatment of 37 patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura by shengxueling. Chin J Integr Med. 2007;13(1):33-6.
[6] 胡致平, 钱华, 庞来君, 等. 生血散保护骨髓造血功能的作用机理研究. 中国中医基础医学杂志. 2000;6(12):790-2.
[7] 沈一平, 胡致平, 罗秀素. 生血散治疗血小板减少症疗效观察. 浙江中医杂志. 1991;(12) : 534.
[8] 练颖, 王在谟, 胡谦, 等. 黄芪注射液对慢性血小板减少性紫癜患者免疫学的影响. 光明中医. 2004;19(5):27-9.
[9] 张秀娟, 刘佰华, 穆坤, 等. 紫草及其提取物生物学活性研究进展. 中国微生态学杂志. 2007;19(6):578-9.

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血小板减少不仅是一种疾病,只是一个症状而已,它是一类存在多种发病机制的异质性疾病,查不到原因时暂时定性称为免疫性血小板减少症,以前叫原发性或特发性血小板减少性紫癜,现在统称为ITP!ITP6病友网由病患制作是患者互动、沟通、学习、互助的平台,建立病友交流群抱团取暖。