浅谈慢性免疫性血小板减少症

疾病的中西医认识基础

免疫性血小板减少症（ITP）是由多种因素引起的血小板免疫性破坏，以广泛皮肤、粘膜或内脏出血，出现抗血小板自身抗体为特征的出血性疾病。目前的分型标准将其分为急性型和慢性型，而其中又以慢性型较为常见，好发于20-50岁的女性人群，起病隐匿、症状多变，反复迁延发作。治疗上常给予激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白等，取得了确实的疗效，然而长期应用的毒副作用亦是部分患者不能耐受的主要原因。

中医学无慢性“免疫性血小板减少症”的病名，但根据临床表现常将其归属于“血证”、“虚劳”、“发斑”、“肌衄”等范畴，一般认为与外邪、七情、饮食所伤，劳倦过度，瘀血内阻等因素有关。大量的临床研究表明，通过辨证论治、中西医结合，能够显著提高患者血小板水平，改善临床证候和自觉症状，起到增效减毒的作用[1,2]。然而存在的问题是，目前中医界对于慢性ITP的确切病因病机尚未达成共识[3,4]，对于疾病本质的探讨亦相对不足，这在一定程度上妨碍了疾病治疗的系统化和标准化。结合临床实践，深入挖掘中医理论基础，进而指导临床，具有其重要的现实意义。

1提出观点：慢性ITP——治当从“气阴”

结合30多年的临床研究和文献报道，笔者认为，慢性ITP患者的主要病机当为“气虚”和“阴虚”，且以气阴两虚者居多，或偏气虚、或偏阴虚。益气滋阴法可以作为治疗该疾病的基础原则，具有很好的推广应用价值。现就相关理论和实践基础述诸如下。

2理论基础

2.1气阴之辨

何为“气”、“阴”？“气者，人之根本”（《难经·八难》），气的含义当为人体生命活动之象。按其功能、组成、分布，可有元气、宗气、营气、卫气之别，或固于肌表、或贯于周身，具有推动、固摄、温煦、防御、营养（等）之功。“阴者，藏精而起亟也”，“阴之所生，本在五味”（《内经·生气通天论》），初成于肾元，而赖于水谷生化。阴在人体中当包括血、液、精、津等在内，为功能活动之物质基础。

“气”与“阴”的关系甚为密切。“阴”生“气”，令脏腑充健，气机生化；“气”属阳，主动，能令“阴”布行于常道，不滞不凝。血不循经，或衄或便，或斑疹隐隐，皆属慢性ITP之常见证候。慢性ITP发病隐匿、病程长，其人久病自虚，故多见气不摄血，血溢脉外之象；血亏于外，则令气随血散而愈虚。此外，阴分亏损，虚火内盛同样是动血之因，“阴气一亏，所变之证妄行于上，则吐衄…妄返于下，则便红”（《平治会萃·血属阴难成易亏论》）；而实火盛而动血者，当见于外邪并袭，此非常证。血停于脉外即为瘀，瘀阻于内，伤及髓骨，可令新血不生。气滞、气虚运行无力，津液则可聚而成痰化湿，痰瘀夹而为邪，可进一步加重病情，是导致部分数患者迁延不愈的主要原因之一。

“气为血之帅”，“血为气之母”，两者互为因果，只有在疾病发生的早期积极给予益气滋阴之品，令气阴生化有源、运行有序，方能阻断病情发展。对于病情反复迁延者，则需同时适当施以行气化瘀祛痰之法，令虚实之邪去，做到标本兼顾。总之，从“气阴”辨，“益气滋阴”之法需贯穿于治疗始终。

2.2脏腑之辨

明确了疾病的“气”、“阴”本质，那么下一步的问题当是如何做到益气滋阴？是为慢性ITP的脏腑之辨。《内经·宣明五气论》曰：“五病所发：阴病发于骨…发于肉”。“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”（《内经·玉机真脏论》），“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”（《血证论·脏腑病机论》）。脾土居中，为气血生化之源脏，为后天所生之根本。脾不养四脏，则使脏腑功能失调，气化失司；脾为阴中之至阴，脾失统血，则“阴病发于肉”，出现肌衄之征。脾生肉，肉生肺，肺主皮毛，健脾而固肺气，抵邪于外，对于慢性ITP遇感而发（剧）者，尤为重要。

肾为阴脏，主骨生髓，为先天元气所藏之脏，得后天脾胃而盛。“阴病发于骨”，则令髓骨生血无能，血虚精亏。此外，激素属阳热之品，慢性ITP长期使用者，亦可致阳盛伤阴，有阴虚内热、动血耗精之弊，患者常可出现口干、咽燥、身热易汗。当注重滋养肾水，固护肾阴。可见，“脾”、“肾”为“气阴”所藏之根本，而两者又当以脾为要枢。益脾气，滋肾阴，当是“益气滋阴”法的基本原则和手段。脾气健旺，自能行气、摄血。即，“气阴之辨”当以脾、肾“脏腑之辨”为线索，从脾肾而治，是为“治求气阴”的内在要求。

2.3经络之辨

经络理论的核心在于探讨经穴和脏腑的相关性，而经络为气血流注的载体，气血为经络的主体。因此，从经络探讨气血相关疾病亦是可以思考的一个层面，即慢性ITP的经络之辨。

《灵枢·脉经》曰：“脾足太阴之脉…入腹属脾络胃，上膈、挟咽…”；“肾足少阴之脉…贯脊属肾络膀胱…其直者，从肾，上贯肝，膈，入肺中，循喉咙…”，“是动则病…咳唾则有血…口热，舌干，咽肿…”。胃经与脾经相表里，起于鼻。肺经与脾经同属太阴，肺生于脾，“经气归于肺，肺朝百脉”（《素问·经脉别论》），络大肠经。慢性ITP出现倦怠乏力、阴虚内燥、多部位出血均可与肺、脾、肾、肝等经相关，而其中又当以脾经为核心，肾经次之。陈士铎《洞垣秘笈·洞天奥旨 》中曰：“独是经络有气血多少之异，气血多者，易于成功，气血少者，难于建绩，又当分别之也”，认为三焦、心、肺、胆、肾、脾六经气多而血少，应以补血为主。这与慢性ITP血亏于内，根于“脾肾”，治从脾肾相契合。而又有言，“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”（《温病条辨》）。脾、肾之经虽言为多气之经，实为相对于血少而言，较气血皆盛之阳明经，无疑为气血皆不足。补气有助于生血，气血皆旺，则能循经而行，灌于周身，疏布五脏，所谓“易于成功”。故从经络辨，慢性ITP仍当从太阴脾、少阴肾经治之。

3临床基础

运用益气、养阴、填精等法治疗慢性ITP已多见报道，中西医结合治疗的疗效亦多在80％以上。我们在以“治从气阴”理论的指导下，治疗常以六味止血汤（黄芪30g，山海螺30g，紫草15g，茜草15g，鳖甲20g，鲜芦根30g）为基础方，联合院内制剂“参血胶囊”（主要成分为人参总皂苷）或“生血散”（主要成分为猴骨粉），对慢性ITP患者进行长期的续贯性治疗，取得了较好疗效并积累了一定的经验[5-7]。

六味止血汤中，以黄芪为君药，意在补气摄血、生血，同时兼以固表，减少邪毒外入。现代研究表明其具有显著的免疫调节作用，能够改善慢性ITP患者细胞免疫异常，并通过提高血清免疫球蛋白IgG浓度，促进巨核细胞成熟[8]。山海螺、鳖甲为臣药。其中，山海螺能收补中益气之效，协同黄芪以补气养血；鳖甲咸寒入肾经，具有滋肾潜阳、养阴退虚热之功，防止阴伤而令疾病缠绵难治。紫草、茜草、鲜芦根皆为佐药。通过凉血活血、清热解毒，紫草能清慢性ITP内在之余邪，防虚实之热盛动血；药理研究尚显示其有止血、调节免疫的作用[9]；而在临床实际应用亦中发现，紫草对于升血小板同样具有较好的作用。茜草为行血凉血之要药，并能祛除瘀痰，对于有出血倾向或久病患者均为适宜。鲜芦根归肺、胃经，具有清热生津、除烦、止呕之效，共收涵养阴水，减轻咳血、衄血之虑。全方以益气、滋阴为主轴，配以凉血、止血之品，达到固本治本之效。临床具体实践过程中，当在此基础上辨证论治，灵活加减，但总以“气阴”而治。

4研究展望

随着中医现代化进程的加快，用现代医学指标（包括免疫学，基因、蛋白组学等）对中医辨证分型及疗效评价已有了较大的发展。如何更好地对慢性ITP“治从气阴”的机理进行阐明，将是我们今后努力的方向。对于中医疗效的观察和理解，更多的需要从临床实践中去获取。不断挖掘更好的治疗理念和方药，并借助多中心、大样本的临床统一研究进行验证，将有助于慢性ITP诊疗的规范化和科学化，继而为更多的临床工作者所接受和应用。

参考文献
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