新型冠状病毒与血小板减少

新型冠状病毒肺炎患者常常合并有血小板减少、凝血功能异常和弥散性血管内凝血（DIC）。血小板减少的发生率在不同的样本人群中波动在15.7%-36.6%。浙大二院血液科钱文斌教授作为通讯作者近期在 Exp Hematol Oncol（IF 3.492) 发表文章，关注了这些血液指标的异常与新冠肺炎患者预后的影响，本文的另一位共同通讯作者是杜克大学肿瘤中心血液病理科Ken H.Young教授。

病例收集
2020年2月10日-2020年3月15日火神山医院178例SARS-CoV-2住院患者，均经RT-PCR诊断明确，前瞻性研究和分析。所有患者均需进行实验室检查和胸部CT检查，包括临床症状表现、血常规、凝血功能、血液生化、SARS-CoV-2核酸和抗体检测及影像学评价。根据美国胸科学会社区获得性肺炎指南，肺炎的严重程度分为非严重和严重亚型；采用ISTH指南诊断DIC；采用spearman相关分析血小板减少、凝血功能、DIC发生率与生存率的相关性。

患者基本情况分析
女性72例（40.4%），男性106例（59.6%），中位年龄64岁，只有16.9%的患者以发热就诊。93例患者同时患有高血压（32.6%）、糖尿病（17.4%）、冠心病（5.6%）、乙型肝炎（3.4%）、慢性阻塞性肺疾病（6.2%）、脑血管疾病（1.7%）、慢性肾脏疾病（1.7%）和癌症（1.1%）。大多数患者为非重症患者（72.5%），27.5%为重度患者。

实验室分析
重症患者的白细胞计数高于非重症患者，分别为7.90（5.65-10.05）×109/L和5.40（4.40-7.05）×109/L（p=0.000），且重症患者的淋巴细胞明显减少。同时，重症患者的中性粒细胞和嗜碱性粒细胞也高于非重症患者，而单核细胞、嗜酸性粒细胞和血红蛋白无统计学差异。

血小板计数分析，重症患者血小板计数为186.00（103.50–249.00）×109/L，明显低于非重症患者251.00（202.00–317.00）（p=0.000）。重症患者的凝血功能也显示明显异常，凝血酶原时间（PT）为14.55（13.40–16.53）s vs.12.70（12.15–13.59）s（p=0.000）；国际标准化比率（INR）为1.21（1.13–1.36）vs.1.06（1.01–1.13）（p=0.000）；凝血酶时间（TT）16.35（15.69–17.47）s vs.15.68（14.79–16.69）s（p=0.011）；D-二聚体1.05（0.68–5.90）mg/L vs.0.42（0.28–0.79）mg/L（p=0.000）。

肝功能比较分析，丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）在两个亚组间无显著性差异，ALT 30.80（19.00–58.30）IU/L vs.28.80（15.75–50.15）IU/L（p=0.487）；AST 27.80（19.30–40.55）IU/L vs.22.6（16.7–32.03）IU/L（p=0.102）。总蛋白水平、白蛋白（ALB）和血糖水平在两组间有显著性差异，而球蛋白（GLB）、B型利钠肽和血清肌酐无显著性差异。重症患者乳酸脱氢酶（LDH）和C反应蛋白（CRP）水平也明显升高。重症患者的DIC发生率为6.1%，而非重症组为0%。

在spearman相关分析中，患者起病时血小板减少与凝血功能异常显著相关，血小板减少也与DIC发生显著相关性，与总体生存率无显著相关性，但是入院后1周内血小板减少与生存率呈现显著相关（p=0.019）。总体患者的死亡率为3.93%，非重症和重症患者的生存率有显著性差异（100%对85.7%，p=0.000）。

我们观察到7例死亡患者中有6例在住院期间出现血小板减少症，随后血小板计数进行性下降，直至死亡。8例康复的重症患者，有6例在入院后1周内出现血小板减少，随着SARS-CoV-2igm/IgG阳性，冠状病毒核酸阴性，血小板水平恢复。

讨论分析

本文首次研究COVID-19患者凝血功能和血小板功能的动态变化，在重症和非重症患者具有生物学意义。重症患者入院时、入院后1周和2周血小板水平明显低于非重症患者。病毒感染可能影响造血，在既往严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）患者中也报告了血小板减少症，推测SARS-CoV-2可能影响巨核细胞成熟和血小板生成。

本项研究同时发现，血小板减少与凝血功能及DIC发生率显著相关，入院1周后血小板减少与生存率显著相关。虽然仅为单中心研究、随访时间不长，但是可以推测凝血功能异常和血小板减少与疾病严重程度和生存结局有关，尤其是在疾病进展到过期中一旦出现血小板计数进行性降低，强烈提示不良结局。与此相反，轻症患者血小板减少比例不高，或者在疾病良好控制/SARS-CoV-2核酸检测转阴之前，血小板计数即可改善，同时IgM和IgG SARS-CoV-2结合抗体与血小板的改善有关，可被视为疾病恢复的早期生物标志物。

结论
血小板减少与COVID-19患者凝血功能异常、DIC风险增加、病情严重及死亡率增加有关，其机制可能与病毒感染导致巨核细胞成熟障碍和血小板生成受抑相关。