血小板计数低到什么程度应该输血小板?

最近网络爆料一病人A的血小板数偏少,向全社会求助输血小板。于是很多好心人捐献了血小板。病人也因此通输血小板而计数超80×10^9/L。这时旁边也有病人B缺乏血小板。于是向A求助。由于A的血小板也是花了钱的,希望B能出些钱。但B家人对出钱有顾虑且自己也可能很快有血小板可输了,于是就没有出钱。结果,可惜的是B当天晚上因为脑出血而去世了。
涉及医疗时的人性是很极端的。有很美好、也有很丑陋。是非对错我也无能力评判,我就说说涉及到一些专业问题。

输血小板
输血小板

一,什么情况下需要输入血小板?
必须明确指出,出血风险主要是看凝血功能而不是血小板计数。比如,免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)可以耐受很低的血小板计数。血小板计数在10×10^9/L以上都可能只需要观察,而不是立即予以治疗。相对应的是,急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)病人由于存在凝血机制障碍,在这些患者血小板计数30×10^9/L-50×10^9/L时即应该予以预防性输注血小板来减少出血风险。
中国跟美国一样,曾经有一个习惯:即在病人血小板计数低于20×10^9/L时安排血小板输入治疗。但临床观察发现ITP病人也好,一般的临床化疗后血小板减少也好,大多能耐受较低的血小板计数。于是展开了多个临床随机对照试验。
1,先排除APL、有发热、及已有明显出血倾向的病人。因为上述病人有较高出血风险,需要较高的血小板计数。
2,再比较「血小板计数低于10×10^9/L后再输血」跟「血小板计数低于20×10^9/L后再输血」的出血风险和副反应。
临床试验证实两个结论:
1,上述两者出现WHO定义的2级以上出血事件是没有区别的。
2,实际上,「血小板计数低于10×10^9/L后再输血」比「血小板计数大于20×10^9/L后再输血」的输血副反应率更低,治疗成本更低。

二,应该输入多少血小板?
目前,根据大量输血治疗的临床对照试验,多个国家的临床输血专家在2009年首次制定了《低增生性血小板减少症的血小板输注指南》,并于2015年做了最近更新。目前的共识是:
1,应根据出血风险来选择不同的血小板输入阈值。例如,APL病人需要较高的阈值下预防性输入血小板来降低出血风险。
2,最低的阈值目前定在「血小板计数低于或等于10×10^9/L」。
3,建议输入的血小板数量应该根据体表面积计算,建议低剂量或者标准剂量的血小板输入。低剂量的定义是指每平方米输入1.1×10^11的血小板数。标准剂量的血小板输入是指2.2×10^11的血小板数。高于标准剂量的血小板输入并不能进一步降低出血风险,且增加病人临床副反应和治疗成本。

输注血小板
输注血小板

这个新闻事件里,A病人和B病人到底是什么基础疾病不清楚,因此无法判断他们之间的出血风险。而单纯根据血小板数量来判断出血风险是不可取的。不过客观的说,A病人在血小板计数在80×10^9/L以上后大可不必再输。因为再输血小板也不能进一步降低出血风险,反而增加自身输血风险和治疗成本。而相关的医生没能「拿出自己专业权威」而成功劝诫A病人放弃继续输血小板。这是作为医生的小瑕疵。我能理解今时今日境况下,做医生很难用自己的专业权威而指导病人做出更合理选择。但B病人因出血而病故,让扼腕叹息。
在这个事情发生后,我建议中国医生们将输血规范广而告之公众;这容易取得公众信任,让输血治疗更加专业、更加规范,从而避免类似悲剧。

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