慢性再生障碍性贫血中医治疗的优势

1.概述

再生障碍性贫血(简称再障)是常见的血液系统疾病之一,临床常表现为不同程度的贫血、感染、出血。国内报道发病率为7.4/106,其中慢性再障80%以上,并随着环境污染的加重具有逐年增加的趋势。根据病情严重程度及进展,再障可分为急性再障和慢性再障,而又以后者的人群基数较大。慢性再障因其病程缠绵,病情反复,难以治愈,长期的输血、药物依赖,持续存在的贫血及出血、感染倾向严重影响着患者生活质量,带来家庭及社会的沉重负担,值得引起进一步重视。经过几十年的临床实践, 慢性再障的临床疗效得到了显著提高,而中医中药在其中发挥着不可替代的作用,现将相关进展做一总结。浙江省中医院血液内科吴迪炯

急性再障和慢性再障骨髓象特点
急性再障和慢性再障骨髓象特点

2.慢性再障的中医认识

2.1中医渊源

中医古籍中并无“再生障碍性贫血”这一病名描述,而慢性再障又不同于急性再障,发病时可不伴有高热,出血倾向及贫血程度亦可不重,从整体证候表现类于“虚劳”证。《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》记载:“面色白,时目暝,兼衄,少腹满,此为劳使之然”;《医门法律·虚劳论》更述:“虚劳之证,《金匮》叙于血痹之下,可见劳则必劳其精血也……耳内蛙聒蝉鸣,口舌糜烂,不知五味,鼻孔干燥,呼吸不利,乃至饮食不为肌肤,怠惰嗜卧,骨软足酸,营行日迟,卫行日疾,营血为卫气所迫,不能内收而脱出于外,或吐或衄或二阴之窍,血出几多,火热逆人,逼迫煎熬,漫无休止,营血有立尽而已,不死何待耶”。这是对慢性再障较为具体的描述,既包括了临床贫血、出血、发热等症,又点出了疾病之预后。结合疾病的现代认识,目前认为慢性再障的病位亦在“髓”,并将慢性再障定名为“慢性髓劳”,以之与一般的虚劳疾病相区别。

2.2中医学发病机制及治法

关于再障的中医学发病机制,自上个世纪50年代起,经历了较长时间发展。主要包括脏腑辨证与卫气营血辨证,后者多见于急性再障的分期,慢性再障则多宗脏腑辨证。

2.2.1肾为本,必固肾元

慢性再障起病缓慢,临床除面色苍白、心悸气短、头晕乏力主症外,尚可见潮热盗汗、口渴思饮、舌边尖红少津、脉细数之“阴虚”证,或形寒肢冷、食少便溏、舌体胖大边齿痕、苔白滑、脉沉弱之“阳虚”证。现代研究已明确再障属骨髓造血功能衰竭性疾病。“肾藏精,精生髓,髓生骨…精足则髓足”(《医精经义》),又“精者,血之所成也”(《诸病源候论》),可见肾作为先天本元,是髓骨、精血化生之源,是慢性再障发病的本脏所在。再障中医致病,不外三因,“内因”系情致饮食所伤,多与“肝”、“脾”相关;“外因”咎于外感邪毒 ,多为直中;“不内外因”在再障则见于“先天”、“药毒”所伤。但无论何种原因,皆最终直接或间接影响肾精藏,或先天不充、或后天不供,或毒邪趁虚而中髓骨,“所谓五脏之伤,穷必及肾”。肾元久虚,则无以煦养周身脏腑,气血无以生化,形成恶性循环。故,临床治疗多宗“从肾论治”[1,2],据阴虚、阳虚辨证论治,并发现肾阴虚难治于阳虚型,这与朱丹溪“阴难成而易亏”相契合,故在慢性再障的治疗中须固肾阴,治阳不忘阴。

2.2.2脾为枢,健脾为要

上个世纪50年代,对慢性再障的治疗多从“健脾益气”、“气血辨证”着手,认为后天脾胃运化失常、气血不化是疾病本源,然而宗于此法收获的疗效甚有限。那是否“从脾论治”的理论就错误呢?不然。脾胃为后天之本,肾精有藏,必赖于后天水谷精微不断充实之。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》),清代医家尤在泾亦云:“欲求阴阳之和者必求于中气,求中气之立者,必以建中也”,强调了补中健脾的重要性。“脾主统血”,令血行于脉内。慢性再障患者常伴食少纳呆,倦怠乏力,肌肤齿龈易于出血,均与脾虚相关。脾为中脏,调周身气血,沟通上下,是为枢。根于肾,兼治脾,是为正治[3]。

2.2.3肝为使,调肝增效

“肝肾同源”,“脾之合肉也…其主肝也”;“肝主藏血”,肝胜则“克”脾土而“反侮”肾水,令机体精血藏泄、生化失常。可见肝与“脾肾”二脏的关系密切。“此因失血过多,阴气暴亏,阳无所附…法当降气,气降则火自降矣。火降则气归元…阳交于阴,而诸病自已耳”(《续名医类案》),这里的“失血”可理解为“失阴”,慢性再障患者长期贫血伴出血,当为阴虚于内、阳浮于外之象。临床可常见患者情致抑郁、纳呆肢倦,条达情致、降气下火则有助于脾肾功能气化,促进精血内生[4]。肝即为使,沟通周身气机,令诸脏条达,生化有常。

2.2.4痰瘀为变,酌法倍效

慢性再障病程漫长,病情迁延反复,“久病必虚”、“久病必瘀”;且其人脾胃虚弱,痰湿自生,血不循经,溢于脉外即为瘀;痰瘀交阻,碍于髓骨,则令病进,是谓“旧血不去,新血不生”。丹溪认为,痰瘀夹杂而存,单行瘀则痰不消,独豁痰则瘀难除,唯独逐痰祛瘀同施方可获效,创造性的提出了“痰瘀同治”之法。临床中我们体会了在“三脏”辨证的基础上联合“痰瘀同治”能在一定程度上克服再障治疗上的“平台”现象,获得增效[5-7]。

如何选择西医和中医
如何选择西医和中医

3.慢性再障中医治疗优势

3.1减少并发症

慢性再障病情反复,感染和出血是常见并发症,同时前者又可作为致重因素加重病情发展。现代研究表明再障是免疫相关性疾病,杀伤性T细胞分泌过量的TNF-α、IFN-γ等造血负调控因子是引起骨髓干/祖细胞凋亡的直接因素[8]。外感邪毒是中医对感染的泛义表达,“邪之所凑,其气必虚”,慢性再障脾肾亏虚,营不内守、卫不外固则无以强肌腠,长期服用环孢素等免疫抑制剂,则更令正虚于内。研究报道,再障患者住院期间感染的发生例次率可达46.4%,上呼吸道感染多见,且以年老者甚[9],细菌/病毒内侵可触动上述炎症因子表达上调,骨髓造血功能则受到再次打击;再障患者整个病程中血小板恢复最慢[10],出血风险长期存在。遵循辨证论治与辨病论治相结合,通过健脾益肾、补气扶正,能在一定程度上增强患者抵御外邪的能力,减少感冒发生率[11];同时,运用健脾补肾活血,能有效减少皮肤瘀点瘀斑、齿衄、鼻衄、经量增多等症状[11,12],具有重要的临床意义。

3.2免疫调节

在再障的诸多发病机制中,免疫异常是目前最为公认和深入探讨主题,治疗上亦主要借助免疫抑制剂达到重塑免疫平衡的目的。目前认为,单用环孢素治疗的有效率约40%[13],而中药联合雄激素刺激造血的总有效率可达70%[14]。研究发现,“血复生”(主要成分:鹿角胶、黄芪、当归、女贞子、旱莲草等)治疗慢性再障患者6个月,能有效改善T细胞亚群紊乱,纠正CD4+/CD8+倒置现象,提高骨髓CD34+细胞含量[15];“补肾益髓法”能有效抑制慢性再障患者骨髓TNF-α、IFN-γ mRNA表达,上调IL-3、干细胞因子(SCF)水平[16],有利于造血功能恢复。

3.3减轻西药毒副反应,提高生活质量

长期服用环孢素、雄激素所带来的肝功能损害、男性化、牙龈增生、多毛症是影响患者生活及工作质量的重要因素,甚至继发肿瘤风险。中医药及早干预,运用养肝柔肝、健脾益肾等方药调节机体整体阴阳平衡,能起到增效减毒之作用。研究治疗慢性再障患者328例,康力龙对照组(163例)出现27例肝损、51例不同程度痤疮、多毛、声音嘶哑等症,而联用再障生血颗粒组则无一例出现上述不良反应,疗效显著升高(87.3% Vs 62.6%)[17]。通过补益肝肾、补气养血,能显著改善患者面色萎黄、头晕目眩、全身乏力、心悸气促、腰膝酸软、大便干结等症,提高生活质量[18]。

中医药
中医药

4.慢性再障的中医现代研究

随着对中医现代化研究的不断深入开展,如何客观评价中医药治疗慢性再障的疗效及其特异性进而提高疗效,是近几年也是今后一段时间的重点内容。

4.1辨证分型

传统中医的辨证分型基于大体证候的四诊合参,是其精义所在,然亦是其无法统一化、客观化的主要原因,主观干扰因素过多而限制其灵活掌握。研究认为[19],随着病情发展,气血、阴阳、脏腑的改变逐渐加重,从气血两虚-肾阳虚-肾阴虚-肾阴阳两虚,辅助性T细胞(Th)逐渐减少,抑制性T细胞(Ts)逐渐增多,且以进入肾阴虚为转折点,Th/Ts前后比较具限制性差异,同时治疗更为棘手,提出了慢性再障“阳虚易治,阴虚难调”的理论。进而筛选了CD45RA+绝对值、CD3+CD25+绝对值、CD3+CD25+ (%)、CD3+HLA-DR+绝对值和CD4+γδT(%)等5个最有意义的免疫指标,其判别总正确率达76.5%[20]。这对指导临床辨证具有一定的参考意义。

4.2证候易感性

随着对临床客观指标的不断深入研究,研究者发现,不同中医证候慢性再障患者存在着遗传学基础的差异[21,22]:肾阳虚者MHC-DRB10201、MHC-DRB10301、HLA-A30基因频率显著高于健康人组,而HLA-C1可能与肾阴虚证型相关。研究成果有助于避开证候假象,进一步提示疾病预后,及早干预治疗。

5.中医研究前景

尽管中医药治疗慢性再障的疗效已得到充分认识,但根据目前的循证学证据仍不能将其推而广之,无论是其疗效机制或是增效减毒理论仍需要大量临床科研数据支撑,多中心、随机、前瞻性研究是今后主要的研究方向。通过规范化研究,制定适于各级医院推广应用的慢性中医药干预方案/临床路径,将有助于进一步推动血液病中医药发展。

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