慢性再生障碍性贫血中医治疗的优势

1.概述

再生障碍性贫血（简称再障）是常见的血液系统疾病之一，临床常表现为不同程度的贫血、感染、出血。国内报道发病率为7.4/106，其中慢性再障80%以上，并随着环境污染的加重具有逐年增加的趋势。根据病情严重程度及进展，再障可分为急性再障和慢性再障，而又以后者的人群基数较大。慢性再障因其病程缠绵，病情反复，难以治愈，长期的输血、药物依赖，持续存在的贫血及出血、感染倾向严重影响着患者生活质量，带来家庭及社会的沉重负担，值得引起进一步重视。经过几十年的临床实践， 慢性再障的临床疗效得到了显著提高，而中医中药在其中发挥着不可替代的作用，现将相关进展做一总结。浙江省中医院血液内科吴迪炯

2.慢性再障的中医认识

2.1中医渊源

中医古籍中并无“再生障碍性贫血”这一病名描述，而慢性再障又不同于急性再障，发病时可不伴有高热，出血倾向及贫血程度亦可不重，从整体证候表现类于“虚劳”证。《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》记载：“面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然”；《医门法律·虚劳论》更述：“虚劳之证，《金匮》叙于血痹之下，可见劳则必劳其精血也……耳内蛙聒蝉鸣，口舌糜烂，不知五味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不为肌肤，怠惰嗜卧，骨软足酸，营行日迟，卫行日疾，营血为卫气所迫，不能内收而脱出于外，或吐或衄或二阴之窍，血出几多，火热逆人，逼迫煎熬，漫无休止，营血有立尽而已，不死何待耶”。这是对慢性再障较为具体的描述，既包括了临床贫血、出血、发热等症，又点出了疾病之预后。结合疾病的现代认识，目前认为慢性再障的病位亦在“髓”，并将慢性再障定名为“慢性髓劳”，以之与一般的虚劳疾病相区别。

2.2中医学发病机制及治法

关于再障的中医学发病机制，自上个世纪50年代起，经历了较长时间发展。主要包括脏腑辨证与卫气营血辨证，后者多见于急性再障的分期，慢性再障则多宗脏腑辨证。

2.2.1肾为本，必固肾元

慢性再障起病缓慢，临床除面色苍白、心悸气短、头晕乏力主症外，尚可见潮热盗汗、口渴思饮、舌边尖红少津、脉细数之“阴虚”证，或形寒肢冷、食少便溏、舌体胖大边齿痕、苔白滑、脉沉弱之“阳虚”证。现代研究已明确再障属骨髓造血功能衰竭性疾病。“肾藏精，精生髓，髓生骨…精足则髓足”（《医精经义》），又“精者，血之所成也”（《诸病源候论》），可见肾作为先天本元，是髓骨、精血化生之源，是慢性再障发病的本脏所在。再障中医致病，不外三因，“内因”系情致饮食所伤，多与“肝”、“脾”相关；“外因”咎于外感邪毒 ，多为直中；“不内外因”在再障则见于“先天”、“药毒”所伤。但无论何种原因，皆最终直接或间接影响肾精藏，或先天不充、或后天不供，或毒邪趁虚而中髓骨，“所谓五脏之伤，穷必及肾”。肾元久虚，则无以煦养周身脏腑，气血无以生化，形成恶性循环。故，临床治疗多宗“从肾论治”[1,2]，据阴虚、阳虚辨证论治，并发现肾阴虚难治于阳虚型，这与朱丹溪“阴难成而易亏”相契合，故在慢性再障的治疗中须固肾阴，治阳不忘阴。

2.2.2脾为枢，健脾为要

上个世纪50年代，对慢性再障的治疗多从“健脾益气”、“气血辨证”着手，认为后天脾胃运化失常、气血不化是疾病本源，然而宗于此法收获的疗效甚有限。那是否“从脾论治”的理论就错误呢？不然。脾胃为后天之本，肾精有藏，必赖于后天水谷精微不断充实之。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》），清代医家尤在泾亦云：“欲求阴阳之和者必求于中气，求中气之立者，必以建中也”，强调了补中健脾的重要性。“脾主统血”，令血行于脉内。慢性再障患者常伴食少纳呆，倦怠乏力，肌肤齿龈易于出血，均与脾虚相关。脾为中脏，调周身气血，沟通上下，是为枢。根于肾，兼治脾，是为正治[3]。

2.2.3肝为使，调肝增效

“肝肾同源”，“脾之合肉也…其主肝也”；“肝主藏血”，肝胜则“克”脾土而“反侮”肾水，令机体精血藏泄、生化失常。可见肝与“脾肾”二脏的关系密切。“此因失血过多，阴气暴亏，阳无所附…法当降气，气降则火自降矣。火降则气归元…阳交于阴，而诸病自已耳”（《续名医类案》），这里的“失血”可理解为“失阴”，慢性再障患者长期贫血伴出血，当为阴虚于内、阳浮于外之象。临床可常见患者情致抑郁、纳呆肢倦，条达情致、降气下火则有助于脾肾功能气化，促进精血内生[4]。肝即为使，沟通周身气机，令诸脏条达，生化有常。

2.2.4痰瘀为变，酌法倍效

慢性再障病程漫长，病情迁延反复，“久病必虚”、“久病必瘀”；且其人脾胃虚弱，痰湿自生，血不循经，溢于脉外即为瘀；痰瘀交阻，碍于髓骨，则令病进，是谓“旧血不去，新血不生”。丹溪认为，痰瘀夹杂而存，单行瘀则痰不消，独豁痰则瘀难除，唯独逐痰祛瘀同施方可获效，创造性的提出了“痰瘀同治”之法。临床中我们体会了在“三脏”辨证的基础上联合“痰瘀同治”能在一定程度上克服再障治疗上的“平台”现象，获得增效[5-7]。

3.慢性再障中医治疗优势

3.1减少并发症

慢性再障病情反复，感染和出血是常见并发症，同时前者又可作为致重因素加重病情发展。现代研究表明再障是免疫相关性疾病，杀伤性T细胞分泌过量的TNF-α、IFN-γ等造血负调控因子是引起骨髓干/祖细胞凋亡的直接因素[8]。外感邪毒是中医对感染的泛义表达，“邪之所凑，其气必虚”，慢性再障脾肾亏虚，营不内守、卫不外固则无以强肌腠，长期服用环孢素等免疫抑制剂，则更令正虚于内。研究报道，再障患者住院期间感染的发生例次率可达46.4%，上呼吸道感染多见，且以年老者甚[9]，细菌/病毒内侵可触动上述炎症因子表达上调，骨髓造血功能则受到再次打击；再障患者整个病程中血小板恢复最慢[10]，出血风险长期存在。遵循辨证论治与辨病论治相结合，通过健脾益肾、补气扶正，能在一定程度上增强患者抵御外邪的能力，减少感冒发生率[11]；同时，运用健脾补肾活血，能有效减少皮肤瘀点瘀斑、齿衄、鼻衄、经量增多等症状[11,12]，具有重要的临床意义。

3.2免疫调节

在再障的诸多发病机制中，免疫异常是目前最为公认和深入探讨主题，治疗上亦主要借助免疫抑制剂达到重塑免疫平衡的目的。目前认为，单用环孢素治疗的有效率约40%[13]，而中药联合雄激素刺激造血的总有效率可达70%[14]。研究发现，“血复生”（主要成分：鹿角胶、黄芪、当归、女贞子、旱莲草等）治疗慢性再障患者6个月，能有效改善T细胞亚群紊乱，纠正CD4+/CD8+倒置现象，提高骨髓CD34+细胞含量[15]；“补肾益髓法”能有效抑制慢性再障患者骨髓TNF-α、IFN-γ mRNA表达，上调IL-3、干细胞因子（SCF）水平[16]，有利于造血功能恢复。

3.3减轻西药毒副反应，提高生活质量

长期服用环孢素、雄激素所带来的肝功能损害、男性化、牙龈增生、多毛症是影响患者生活及工作质量的重要因素，甚至继发肿瘤风险。中医药及早干预，运用养肝柔肝、健脾益肾等方药调节机体整体阴阳平衡，能起到增效减毒之作用。研究治疗慢性再障患者328例，康力龙对照组（163例）出现27例肝损、51例不同程度痤疮、多毛、声音嘶哑等症，而联用再障生血颗粒组则无一例出现上述不良反应，疗效显著升高（87.3% Vs 62.6%）[17]。通过补益肝肾、补气养血，能显著改善患者面色萎黄、头晕目眩、全身乏力、心悸气促、腰膝酸软、大便干结等症，提高生活质量[18]。

4.慢性再障的中医现代研究

随着对中医现代化研究的不断深入开展，如何客观评价中医药治疗慢性再障的疗效及其特异性进而提高疗效，是近几年也是今后一段时间的重点内容。

4.1辨证分型

传统中医的辨证分型基于大体证候的四诊合参，是其精义所在，然亦是其无法统一化、客观化的主要原因，主观干扰因素过多而限制其灵活掌握。研究认为[19]，随着病情发展，气血、阴阳、脏腑的改变逐渐加重，从气血两虚－肾阳虚－肾阴虚－肾阴阳两虚，辅助性T细胞（Th）逐渐减少，抑制性T细胞（Ts）逐渐增多，且以进入肾阴虚为转折点，Th/Ts前后比较具限制性差异，同时治疗更为棘手，提出了慢性再障“阳虚易治，阴虚难调”的理论。进而筛选了CD45RA+绝对值、CD3+CD25+绝对值、CD3+CD25+ (%)、CD3+HLA-DR+绝对值和CD4+γδT(%)等5个最有意义的免疫指标，其判别总正确率达76.5%[20]。这对指导临床辨证具有一定的参考意义。

4.2证候易感性

随着对临床客观指标的不断深入研究，研究者发现，不同中医证候慢性再障患者存在着遗传学基础的差异[21,22]：肾阳虚者MHC-DRB10201、MHC-DRB10301、HLA-A30基因频率显著高于健康人组，而HLA-C1可能与肾阴虚证型相关。研究成果有助于避开证候假象，进一步提示疾病预后，及早干预治疗。

5.中医研究前景

尽管中医药治疗慢性再障的疗效已得到充分认识，但根据目前的循证学证据仍不能将其推而广之，无论是其疗效机制或是增效减毒理论仍需要大量临床科研数据支撑，多中心、随机、前瞻性研究是今后主要的研究方向。通过规范化研究，制定适于各级医院推广应用的慢性中医药干预方案/临床路径，将有助于进一步推动血液病中医药发展。