骨髓穿刺:骨髓穿刺到底怎么穿?

骨髓穿刺简称骨穿,但是其目的是取髓,而不是仅仅穿骨。
住院患者的骨穿检查一般在他自己的病床上进行,门诊的骨穿往往在专门的骨穿室。
在开始做骨穿前,医生会按照无菌操作要求,请家属到外面等候,以减少交叉感染的机会。另外就是防止家属干扰检查进行,这一点我深有体会,大约十年前,给一位患者做骨穿的过程中,本来非常顺利,我跟患者聊着天,家属也在旁边关心的看着,在非常轻松的气氛中,骨穿顺利进行着,没想到这位家属晕血,我刚刚抽出骨髓,家属就晕倒在地,急忙喊人过来抢救家属。

骨穿部位操作示意图
骨穿部位操作示意图

1.选择穿刺点

哪儿有骨髓,哪儿的骨髓容易抽出来,就可以选择这个部位为穿刺点。
出生后的几个月内,全身的骨骼内部都是红骨髓,都具有造血功能,所以,新生儿及小婴儿在需要抽取骨髓做检查的时候,可选择的穿刺部位还是挺多的,大多数儿科医生习惯从胸骨或者胫骨粗隆(膝关节下方,小腿骨上段前面)进行穿刺。
随着年龄增长,造血组织逐渐减少,呈向心性萎缩,四肢的管状骨(小腿的胫腓骨、大腿的股骨、胳膊的尺挠骨及肱骨)的骨髓逐渐转变成黄骨髓,暂时失去造血功能。有些患者到老年期从髂骨抽出的骨髓也是含有大量的脂肪,造血组织很少。这时,胸骨的骨髓还会保持造血功能,如果胸骨的骨髓造血组织减少,增生不良,往往就是再生障碍性贫血。
当某一部位穿刺发现骨髓增生不良,难以确定诊断的时候,可能需要多部位穿刺,以便了解全身的骨髓造血情况。可选择的部位主要有双侧的髂后上嵴、髂前上嵴、腰椎棘突、胸骨等。

2.摆好穿刺体位

穿刺时患者的体位取决于选定哪个部位为穿刺点,从髂前上嵴和胸骨穿刺时取仰卧位,如果以髂后上嵴作为穿刺点,可以采取的体位在各家医院有所不同,有的让患者俯卧,有的让患者坐在椅子上,然后趴在椅子背上。我们习惯于让患者侧卧在病床上,双腿屈曲到腹部,这样的体位会让穿刺点离皮肤更近,皮肤更紧,穿刺起来更容易。
所以,在穿刺前如果医生跟您说:“请上床,侧躺下,把腿蜷起来,解开腰带,把裤子往下褪褪!”,您可千万不要想多了。

骨穿示意图
骨穿示意图

3.消毒

无论选哪个部位做穿刺点,在穿刺前都要进行消毒后才能穿刺。
消毒的药液各家也不太统一,有的用碘伏,有的用碘酊,有的用吉尔碘,如果患者对碘或者酒精之类的过敏,需要提前告诉医生。
消毒时,医生会先戴好无菌乳胶手套,用蘸有消毒液的棉球,从穿刺点由内向外旋转均匀涂抹2-3遍,消毒的范围直径大约为15公分。
稍待片刻后,再用酒精脱碘(碘酊消毒时),纱布把多余的消毒药液擦去。
铺上无菌洞巾。

4.局部麻醉

穿刺点的麻醉是个技术活,麻醉好的话,穿刺进针时基本没有疼痛的感觉。
麻醉一般选用2%利多卡因,不用做皮试。以往曾有单位用普鲁卡因做局部麻醉,因为过敏反应发生率高,还需要做皮试,又要多挨一针,逐渐就被淘汰了。
有些医生习惯于麻醉时把针头斜刺进穿刺点的皮肤,先打起一个皮丘,然后继续进针,向不同方向刺入并注射利多卡因进行局部麻醉,我认为没有必要这样麻醉,因为骨髓穿刺不同于外科手术,骨穿针刺入过程中,可能会引起穿刺点皮肤及刺入的骨膜部位疼痛,麻醉时从穿刺点垂直刺入即可,只需重点麻醉穿刺部位的皮下及骨膜下,不仅麻醉药物需要的少,麻醉效果还非常好!

5.骨髓穿刺

麻醉药注入后,稍等约半分钟,以便达到最佳麻醉效果。
在等待麻醉药起效的这半分钟里,可以将骨穿针拿过来,取出针芯,查看一下针芯有没有断裂及裂纹,针芯有没有被堵。
检查完毕,插入针芯。左手拇食两指分开,固定穿刺点皮肤,右手握紧骨髓穿刺针,自穿刺点垂直于骨面进针,来回旋转推进,依次穿透皮肤、皮下组织、脂肪及肌肉层、骨膜、骨皮质,到达充满骨髓的松质骨,穿刺针固定,拔出针芯,用20ml的无菌注射器抽取少量骨髓液送检。
穿刺的过程要“稳、准、狠”:手要“稳”,不哆嗦,不忙乱;穿刺点要找的“准”,进的“准”,指哪儿打哪儿,不乱扎;“狠”是进针快,患者才不会感觉痛,快的环节主要有两处,一是穿刺皮肤要快,要知道,钝刀子砍人是最痛的,二是刺入骨质时,一旦骨穿针探到硬硬的骨质,一边来回旋转穿刺针,一边快速刺入。但是做胸骨穿刺需在穿刺前确定刺入的深度,穿刺时缓慢旋转刺入,且不可急躁冒进。

骨穿报告
骨穿报告

6.拔针

骨髓抽取完毕,插入针芯,一边来回旋转,一边拔出骨穿针。
拔出后用无菌纱布按压针孔数秒至数分钟,以防止针孔出血,然后用无菌纱布或者敷贴覆盖针孔。
如果血小板较低,可以多按压针孔几分钟,以免出血。血小板不太低的话,做完骨穿马上就可以起来活动了,但要保证做完骨穿后三天内保持穿刺部位干燥,不要把针孔弄湿了,以免发生感染。
上面的穿刺过程写的足够详细的,主要目的是辅导一下快要走上临床的医学生,学的好了可以让很多病友受益的,做起骨穿来又快还不痛,从此可以不用害怕骨穿了。
这个过程写出来有些麻烦和复杂,其实骨穿做起来挺快的,熟练的话,平均可以五分钟做一例。
在北大血研所学习期间,每个周三我被派到门诊骨穿室做骨穿,在骨穿室护士配合下,一个下午可以做三十个,再多了就做不了,因为每次只准备三十个骨穿包。

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