血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种弥散性血栓性微血管病,临床上以典型的五联征为特征：即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征，肾损害和发热。该病多见于30～40岁左右的成人，女：男为2：1。

溶血尿毒症综合征（hemolyticuremicsyndromes,HUS）也属血栓性微血管病的一种。临床上常常将伴有明显神经症状的成人血栓性微血管病称之为TTP；而将以肾损害为主的儿童型血管性微血管病称之为HUS。由于二者的发病机制基本相似，临床症状相互重叠，故目前也有统称为“TTP/HUS”的趋势。

【病因和发病机制】

TTP病因不明，不能揭示有任何潜在性疾病的基础，但有报道存在遗传易感性倾向（同胞间易患）。在下述情况如：感染、药物、癌症、胶原-血管病变、妊娠等状态，可出现类似于TTP或HUS的临床过程。上述因素导致发病的机制在于：①感染诱导的血管内皮细胞损伤；②抗内皮细胞抗体或循环免疫复合物引起免疫性血管病。TTP的发病机制主要包括：

（一）血管内皮细胞损伤由于氧化应激，或免疫介导性刺激或感染、药物等因素使血管内皮细胞受损，血管内膜前列环素（PGI2）生成降低；血管内膜的纤溶活性减弱；抗内皮细胞自体抗体中和血管内膜及血小板膜上的GPⅣ（CD36）等因素，促进了血小板激活和血栓形成。

（二）血小板聚集物质在TTP病人的血清或血浆中，可发现一组血小板聚集诱导物质：①血小板聚集因子P37（PAFP37）：该物质分子量37000，可诱导血小板自动聚集，致聚效应不依赖于纤维蛋白原、Ca2+、vWF、ADP释放。②钙依赖性半胱氨酸蛋白酶（Calpain）:见于86%的急性未处理的TTP患者。该蛋白可以水解血管性血友病因子（vWF）和极大地增强vWF与自身的结合，增强ADP活化的血小板聚集。

（三）vWF加工机制障碍vWF在血浆中以分子量为50万～2000万的多聚体形式存在。生理情况下，vWF受到不同程度的蛋白水解。在TTP，存在vWF-裂解蛋白酶缺陷，导致超常的大分子量vWF多聚体生成（ULvWF）。该物质具有高度的粘附能力，从而促使血小板在微循环内聚集“结块”，这是目前有关TTP发病的最新机制。

【病理】

TTP典型的病理损害是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。血栓由血小板、vWF和少量纤维蛋白构成。在毛细血管内膜下层或动脉的内膜与肌层之间，有透明样物质沉积。内膜下损害是TTP最特征性的组织病理学特点。血栓形成可见于脑、肾、胰腺、心脏、脾脏和肾上腺甚或全身各部位，由于小血管中的血栓和纤维蛋白网形成，红细胞易被撕裂而破碎。

【临床表现】典型TTP的临床表现包括五联征即微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状及体征、肾损害、发热。来自Ridolfi和Bell一组258例TTP病例分析表明：仅仅40%的病人具有五联征特点；74%的病人具有贫血、血小板减少和神经系统症状（三联征）。除上述症状外，病人可具有非特异性症状如不适、虚弱。神经症状和出血症状为最常见的主诉。神经系统症状包括：头痛、脑神经麻痹、位置觉丧失、失语、轻瘫、意识模糊、木僵、昏迷和抽搐。皮肤紫癜和视网膜出血是最常见的出血部位，也可表现有胃肠道、生殖泌尿道出血。50%病人有发热。肾脏表现有蛋白尿、血尿、轻度肾损害。其他表现如心传导异常、心肌梗死、胰腺炎性腹痛等；肠壁梗死也可出现，但发生率低。

【实验室和特殊检查】

（一）血象红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，血涂片检查显示红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞及红细胞碎片。网织红细胞计数增高并与贫血程度平行，绝大部分病人血红蛋白低于100g/L；血小板多低于50×109/L；可有中度白细胞减少或周围血出现不成熟粒细胞。

（二）溶血以血管内溶血为特征，结合珠蛋白浓度降低，非结合胆红素浓度增加，血LDH浓度增高（400～1000U）。骨髓检查示增生性骨髓象，巨核细胞数目增加。凝血筛选试验正常，纤维蛋白降解产物可有轻度增加。血浆vWF测定（琼脂糖凝胶电泳或交叉免疫电泳）显示异常分子vWF存在。常常有蛋白尿、镜下血尿、轻度氮质血症、肝功能试验异常等。

（三）组织病理学检查组织病理学检查证实TTP损伤常有困难。皮肤、牙龈和骨髓活检检查小动脉内的透明血栓形成，仅有50%的阳性率，而且非TTP所特有，如DIC时，血管炎也可呈阳性反应。
【诊断和鉴别诊断】TTP诊断主要依据临床特征性的“五联征”表现。目前认为诊断TTP的最低标准为：无明显临床病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血。病人有精神神经系统症状和体征，以及不同程度的肾损害。外周血涂片显示破碎红细胞对诊断很重要，但并非必需，因血涂片上红细胞破碎并非TTP恒定的特征。血清LDH水平升高是反映溶血的有效指标。

鉴别诊断需包括：①HUS：HUS是一种局限性地主要累及肾脏的微血管病，儿童发病率高，常常于发病前有感染病史，尤其是大肠杆菌0157：H7菌株感染。该病主要累及肾脏，如少尿、高血压，严重肾损害，神经系统症状少见。②妊娠高血压综合征：在妊娠高血压综合征先兆子痫或子痫，病人可出现许多类似于TTP的症状，但该病预后相对较好，发病可能与轻度的血管内凝血有关。③活动性系统性红斑狼疮伴免疫性血小板减少和血管炎。④严重的特发性血小板减少紫癜伴自身免疫性溶血性贫血。⑤阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

【治疗】

70年代前，未采用血浆交换及血浆输入疗法，TTP的死亡率约90%，大多在发病后3个月内死亡，10%的病人存活短于1年。目前随着血浆交换技术的应用，超过80%的病人可以存活。因此，一旦TTP确诊，首选治疗是血浆交换，每天血浆交换量为至少一个血浆体积，直到血小板计数恢复正常。此时血清LDH水平可能正常，也可能未恢复到正常水平，欲达到这一目标，通常需要10天或更长时间。
血浆交换治疗TTP的机制可能包括：
①去除了异常的vWF多聚体；血小板聚集因子及循环免疫复合物。
②补充了大分子量vWF的“加工”因子或PGI2。
在血浆交换进行以前，或无条件进行血浆交换者，可输入新鲜冻存血浆，或血浆沉淀物的上清部分。其他治疗方法包括：糖皮质激素，抗血小板药物，长春新碱，静脉内注射免疫球蛋白，PGI2的应用，甚至脾切除等，这类疗法的疗效不肯定。在TTP的治疗中，应避免输入血小板。因为输入血小板后，可加重TTP病人的神经系统症状和肾功能损害。

【预后】

在未引入血浆交换疗法以前，TTP病人死亡率达90%。即使实行血浆交换治疗，报道的死亡率仍有15%～30%。老年TTP患者死亡率相对要高。TTP经治疗后达到临床缓解的病人，10年内仍有复发的可能性，有报道TTP10年内复发率约36%，但复发性TTP的死亡率明显低于初发病例。