抗磷脂综合征aps

抗磷脂综合征(anti-phospholipidsyndrome,APS)是指由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状。抗磷脂抗体由多种成分组成，其中非常重要的一个是抗心磷脂抗体，因此，抗磷脂综合征又称为抗心磷脂综合征。30％～40％的红斑狼疮病人抗磷脂抗体阳性，抗磷脂抗体还可出现于类风湿关节炎、干燥综合征等免疫性疾病中，甚至在脑血管意外、血液病、肿瘤等也可有抗磷脂抗体，某些药物如氯丙嗪也可造成抗磷脂抗体阳性。我们将不伴有其它疾病的抗磷脂综合征称为原发性抗磷脂综合征，在某种疾病基础上出现的称为继发性抗磷脂综合征。某些抗磷脂综合征表现为短期内多个脏器小血管血栓，引起脑、心脏、肝脏、肾脏和肠道梗死，病情凶险，被称为灾难性抗磷脂综合征。

一、病史采集要点

１、现病史：
(1)起病过程：起病缓急，发病的日期。
(2)主要症状：
a血栓形成相关症状：静脉血栓：主要是深静脉血栓形成，包括肾、视网膜、下腔静脉；动脉血栓：脑卒中、心肌梗塞、肺肾等梗塞相关症状；
b自发性流产、习惯性流产及胎死宫内；
c血小板减少：鼻衄、紫癜及牙龈出血等症状；
d皮肤的网状青紫。
e神经精神症状：脑血栓、脑出血、精神行为异常，癫痫、舞蹈病和脊髓病变。
2、既往史：有无系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等病史，有无特殊服药史。
3、个人史：女性患者有无反复自发流产及死胎的病史。
4、家族史：家族中有无类似疾病史。

二、体格检查要点

皮肤：皮肤发绀、网状青紫、皮下结节、指（趾）端坏疽、慢性下肢溃疡、类血管炎样斑、单侧下肢肿胀。
心脏：心脏杂音、心律失常等。
肺部：呼吸音减弱、肺动脉高压的体征，P2亢进。
腹部：肝脏大小、压痛、触痛。
眼科检查：有无视网膜血管血栓。
神经系统：有无意识障碍、失语，感觉及运动异常，有无病理征。

三、辅助检查：

1、实验室检查：

（１）抗心磷脂抗体；
（２）狼疮抗凝物；
（３）抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗ENA抗体；
（４）常规检查：血、尿常规，肝肾功能及电解质；血浆免疫球蛋白、蛋白电泳，补体及血沉等；

2、影像学及其他特殊检查：

（１）血管超声：诊断较大动脉或静脉血栓形成首选的无创方法；
（２）血管造影：诊断血管内血栓形成的金标准；
（３）电子计算机体层扫描摄影（CT）：对于诊断脑梗死及肺栓塞有意义；
（４）磁共振成像（MRI）：诊断脑血管疾病，有利于主动脉、腔静脉等大血管病变的诊断。

3、组织病理活检：用于鉴别炎症性血管闭塞。

四、诊断和鉴别诊断

１、诊断要点
抗磷脂综合征在临床上分为：1）原发性抗磷脂综合征；2）继发于系统性红斑狼疮；3）继发于狼疮样疾病；4）继发于其他自身免疫性疾病。
常用的诊断标准1988年Asherson诊断标准
临床表现：①静脉血栓；②动脉血栓；③习惯性流产；④血小板减少
实验史指标：①IgG抗磷脂抗体（APL）；②IgMAPL；③LA阳性
诊断条件①满足1条临床表现指标加1条实验室指标；②APL阳性2次，其间隔大于3各月；③随访5年以排除SLE或其他自身免疫性疾病。

Alarcon-Segovia1989分类诊断标准
明确诊断需满足：

（一）两种或两种以上下述临床表现
①复发性自发性流产；②静脉血栓；③动脉阻塞；④下肢溃疡；⑤网状青斑；⑥溶血性贫血；⑦血小板减少

（二）伴有高滴度APL（IgG或IgM>5SD）
可疑：1条临床表现加高滴度APL或两条及两条以上临床表现加上APL阳性（IgG或IgM：2-5SD）

２、鉴别诊断

（１）其他引起反复经脉血栓栓塞的疾病：包括某些抗凝血因子缺乏的疾病；纤维蛋白溶解异常；肾病综合征；真红细胞增多症；白塞病；阵发性睡眠性血红蛋白尿及口服避孕药等。
（２）其他引起动脉闭塞性疾病：包括高脂血症、糖尿病、高血压、血管炎、高同型半胱氨酸血症、血栓性闭塞性脉管炎和镰状细胞病疾病等。
（３）其他导致血小板减少的疾病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。

五、诊疗计划

治疗目标主要在于抑制血栓形成
１、抗血小板聚集：阿司匹林150mg-350mgqd，也有推荐小剂量阿司匹林80mgqd。
２、抗凝：华法令有致畸的作用，不用于育龄妇女。低分子肝素极少引起出血，不通过胎盘。
３、已发生血栓的患者，急性期给予抗栓治疗，下肢深静脉血栓急性期可手术取栓治疗。
４、对于严重血小板减少应加用糖皮质激素和免疫抑制剂。
５、妊娠期治疗

（1）预防流产：强的松（40mg/d）与小剂量阿司匹林（约80mg/d）结合使用。据报道，用此方案妊娠成功率可达60%～70%。但长期采用强的松治疗易发生库欣综合征，肾上腺功能不全，继发感染，糖尿病，IUGR、先兆子痫和胎膜早破等副作用。试验证明肝素+小剂量阿司匹林是较好的治疗方法。如果肝素有效，尽量不要用大量的强的松，以防骨质疏松性骨折和其它副作用的发生。
（2）预防血栓形成:APS孕妇妊娠期血栓形成的危险性增加，无血栓史者妊娠期也应给予肝素预防。妊娠中、晚期应大剂量应用肝素（20000U/d），因为小剂量不足以预防血栓形成。低分子量的肝素在妊娠期使用是安全的。如果在妊娠期使用低分子量的肝素，在局麻时有增加出血的危险，阴丛或硬膜外麻醉必须在停药后24h实行。
（3）改善胎盘功能:对APS患者应在门诊长期密切监护，每周1次产前检查，每2周作1次NST，以早期发现先兆子痫，胎儿发育迟缓和胎盘功能不良。从18～20周开始，每4～6周作1次B超检查;32周后要每周2次NST，并作羊水检查。应教会病人作胎动计数。推荐产前使用地塞米松，但不宜反复使用。
（4）产后治疗:分娩后应告诉病人APS有可能产生其它并发症。抗凝治疗要持续到产后6周，以减少母体血栓形成的危险。产后抗凝可用华法令。以前有血栓的患者，要接受终身抗凝治疗。APL患者禁用口服雌激素类避孕药。

六、预后病程观察

病程中注意监测血凝分析、血象，应用激素和免疫抑制剂应注意检查肝功能、肾功能。妊娠期注意长期密切监护，以早期发现先兆子痫，胎儿发育迟缓和胎盘功能不良。
预后主要取决于血栓形成的部位和内脏器官受累的程度。栓塞部位多，进展迅速以及抗磷脂抗体滴度明显增高均提示预后不良。