受COVID-19影响的患者的一个常见并发症是血小板减少，这表明住院的COVID-19患者预后差，死亡率高[139,140]。一项包括7613名患者的31项研究的荟萃分析发现，重症COVID-19患者的血小板计数较低，与发展为严重的COVID-19的风险增加3倍有关[141]。事实上，较低的血小板计数在病情较重或预后较差的患者以及非存活者中都有发现。奇怪的是，有报道称血小板减少与进入重症监护室（ICU）没有显著关系。考虑到血小板减少往往在COVID-19的后期临床阶段明显出现，这一事实可能是合理的[142]。
提出的解释这种血液学异常的机制还没有明确。然而，可以假定有三个方面可以解释SARS-CoV-2的血小板减少，基本上与血小板生成减少、血小板消耗增加和破坏有关[143]。
导致COVID-19患者血小板减少的机制。SARS-CoV-2的血小板减少与血小板生成减少、血小板消耗增加和破坏有关。
由于冠状病毒可以直接感染骨髓细胞，导致造血功能异常[144]，血小板生成减少的一个可能原因也可能是由于SARS-CoV-2与特定受体结合导致原始血小板形成减少而引起的骨髓抑制[144]。
此外，骨髓抑制可能是COVID-19诱导的异常炎症细胞因子产生的结果，它对肺部造成免疫损伤，破坏了造血祖细胞[145]，从而导致血小板原始生成减少。
其实，鉴于肺循环过程中大量的巨核细胞释放血小板[23]，也可以推测COVID-19肺炎继发的ARDS的存在加剧了巨核细胞的功能障碍，导致巨核细胞破裂的过程，阻断血小板释放到肺循环，然后减少了全身血小板循环的数量。
众所周知，自身抗体和免疫复合物的增加导致了血小板的破坏，这种现象在COVID-19患者中经常被报道[146]。
一种独立于补体的血小板减少的免疫学机制导致血小板破坏，可能是由于抗体抗血小板通过活性氧引起血小板溶解[147]。事实上，这种免疫性血小板减少是受人类免疫缺陷病毒（HIV）-1疾病影响的患者的常见并发症[148]，已被证实与含有血小板膜成分（GPIIIa49-66）和抗血小板膜抗体的循环免疫复合物有关。免疫复合物和抗体沉积在血小板表面时，会被网状内皮细胞识别并破坏，导致血小板大量破坏。
SARS-CoV-2导致血小板减少也是由于血小板消耗增加。事实上，病毒感染和炎症后肺组织的损伤会引发血小板的激活和聚集，形成微血栓，从而导致血小板消耗[149]。导致血小板数量减少的一个原因可能是由于凝血生物标志物的分泌增加，如D-二聚体、P-选择素、纤维蛋白原和VWF，它们与血小板受体结合后可诱发血小板过度激活和聚集。在这种情况下，血小板计数可能会降低，因为聚集的血小板不会被血小板计数分析仪计算出来。
除了血小板计数，血小板的其他指标，如血小板大小和成熟度，已被证明与血小板激活和不良临床事件增加有关[150,151,152]。血小板越大越活跃，血栓表型越大[153]，平均血小板体积（MPV）是CV事件的预测指标，与发病率和全因死亡率增加有关[154]。与未受COVID-19影响的匹配重症患者相比，COVID-19患者的MPV更大[155]，并有未成熟血小板部分（IPF）升高的趋势，反映了循环中年轻血小板的数量[155]。与成熟血小板相比，未成熟血小板含有更多的RNA[156]，具有促血栓形成的转录组特征[157]。由于SARS-CoV-2能够诱导巨核细胞的转录组变化，因COVID-19而死亡的患者表现出更多的血栓前状态的血小板特征[17]。事实上，正如Barrett等人所指出的，病毒与巨核细胞的直接互动能够影响转录物的表达，导致参与代谢和氧化途径的基因富集，不仅与血小板脱颗粒有关，而且与血小板计数、大小和不成熟有关，所有这些都有助于形成高活性表型。在多种临床情况下，IPF的数值增加与不良的CV结果和死亡率有关[158,159,160]。值得注意的是，COVID-19阳性患者在血小板计数达251×109/L时，IPF≥8%，而在非COVID-19患者中，仅在血小板计数低于70×109/L的个体中观察到相对IPF≥8%[155]。综上所述，这些发现表明，巨核细胞被刺激产生大型不成熟血小板，以应对血小板消耗的增加。
一些独立的研究认为血小板是COVID-19发病机制的前沿，因为它们参与了SARS-CoV-2感染的不同阶段。受COVID-19严重影响的患者最常见的并发症是血小板减少，基本上与血小板生成减少、血小板消耗和破坏增加有关。
然而，COVID-19的血小板异常不仅是数量上的。事实上，已经明确的是，血小板也是高反应性的，因此一直在促成血栓性炎症事件的压制。此外，不能排除血小板也可能作为SARS-CoV-2感染、复制和传播的储存器。事实上，需要进一步研究以澄清血小板与负责COVID-19病毒颗粒的这些潜在方面。此外，不仅ACE2，而且其他血小板受体也有报道可以调节SARS-CoV-2与血小板的结合。无论如何，血小板积极参与血管内血栓形成，代表了宿主防御和血栓炎症之间的联系，在这个过程中，血小板与激活的中性粒细胞、单核细胞、凝血系统和内皮细胞的相互作用导致了从小到大的血管内血栓形成。当然，血小板对压倒性的血栓炎症反应的潜在贡献可能表明，除了肝素之外，有针对性的抗血小板治疗可以改善COVID-19期间的结果。对这种药理策略的进一步探索还需要进行。
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作者：血小板减少交流群病友分享（文章内图片于群内交流）
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