疫苗诱导的血小板减少症和血栓症

在全球范围内的销售和配送之前,SARS-CoV-2疫苗通过临床试验和集合分析来测试其安全性和有效性。然而,基于腺病毒载体的疫苗在使用了数百万剂量之后,开始引起了对非典型凝血病的怀疑。特别是由阿斯利康公司配制的黑猩猩腺病毒牛津1号(ChAdOx1)nCov-19疫苗,据报道,主要在60岁以下的妇女中发生动脉和静脉血栓栓塞[161]。虽然是罕见的事件,约为1/100,000名受试者,但欧洲药品管理局(EMA)希望进一步检查这些病例[162],并报道了涉及脑和脾静脉的非典型血栓[163]。在这些病人中,还观察到肺栓塞。其他需要医疗干预的疾病是DIC和严重的血小板减少,一般发生在接种疫苗后的5-30天[163,164]。

新冠疫苗接种
新冠疫苗接种

尽管病因尚未得到很好的澄清,但最初被描述为类似于HIT的抗PF4抗体的参与已被确定,不同的是,疫苗诱导的免疫性血小板减少症(VITT)患者从未接受过肝素。事实上,VITT与HIT的不同之处不仅在于之前没有接触过肝素,而且还在于VITT中的抗PF4抗体是寡克隆的,而不是多克隆的,而且与PF4的结合位点也不同[165]。

对VITT的一个合理解释可能是编码S蛋白的腺病毒载体引发了免疫反应,随后出现炎症反应和血小板激活,接着释放PF-4,这种细胞因子通过中和内皮细胞上的肝素样分子促进凝血。

疫苗诱导的血小板减少症和血栓形成(VITT)的发病机制。(1)编码S蛋白的腺病毒载体引发了炎症反应和血小板释放PF-4。(2) PF4-腺病毒载体复合物刺激B细胞产生抗PF4 IgG抗体(VITT抗体)。(3)(A)VITT抗体结合血小板表面的FcγRIIa导致血小板活化和释放促凝血因子;VITT抗体结合FcγRIIIA导致血小板清除和血小板减少。(B) VITT抗体结合单核细胞表面的FcγRI,引起单核细胞活化和TF及凝血酶的表达。 (C) VITT抗体结合中性粒细胞表面的FcγRIIa,引起中性粒细胞的激活和NETosis。

然而,即使SARS-CoV2刺突蛋白显示出与PF4相似的表位,最近已经排除了SARS-CoV2刺突蛋白促进负责VITT的免疫反应[166]。

如前所述,PF4-内皮多离子蛋白聚糖的复合物刺激滤泡外B细胞产生IgG抗体,对血小板的激活产生正反馈。从这一点来看,血栓形成和止血障碍将类似于HIT自身抗体所诱发的,从而诱发泛细胞反应,结合Fcχ受体依赖性刺激中性粒细胞和单核细胞,随后产生NETosis和TF及凝血酶[167,168]。此外,免疫复合物介导的血栓后遗症的作用可能来自补体激活,补体激活促进了不依赖FcγR的单核细胞TF的表达,IgG与细胞表面FcγRs的结合,以及血小板与受损内皮的粘附[169]。

此外,VITT的发生率在腺病毒载体中非常罕见,在基于mRNA的疫苗中似乎是例外[170]。

结论

一些独立的研究认为血小板是COVID-19发病机制的前沿,因为它们参与了SARS-CoV-2感染的不同阶段。受COVID-19严重影响的患者最常见的并发症是血小板减少,基本上与血小板生成减少、血小板消耗和破坏增加有关。

然而,COVID-19的血小板异常不仅是数量上的。事实上,已经明确的是,血小板也是高反应性的,因此一直在促成血栓性炎症事件的压制。此外,不能排除血小板也可能作为SARS-CoV-2感染、复制和传播的储存器。事实上,需要进一步研究以澄清血小板与负责COVID-19病毒颗粒的这些潜在方面。此外,不仅ACE2,而且其他血小板受体也有报道可以调节SARS-CoV-2与血小板的结合。无论如何,血小板积极参与血管内血栓形成,代表了宿主防御和血栓炎症之间的联系,在这个过程中,血小板与激活的中性粒细胞、单核细胞、凝血系统和内皮细胞的相互作用导致了从小到大的血管内血栓形成。当然,血小板对压倒性的血栓炎症反应的潜在贡献可能表明,除了肝素之外,有针对性的抗血小板治疗可以改善COVID-19期间的结果。对这种药理策略的进一步探索还需要进行。

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