上周末，江门五邑中医院举办“岭南紫癜论坛”圆满成功，会上李达作了“紫癜，中医评述”的专题汇报，引起大家共鸣，其他专家对各种紫癜及常见血液疾病都作了精彩汇报，听后受益匪浅！聆听西医专家冯莹教授讲授西医难治性ITP诊疗进展，小编不禁联想起李达曾指导完成的毕业课题“中医药辨治药物难治性ITP的观察研究”，又有所思，值得深入探讨：中医药在慢性、难治性ITP治疗上的特色与优势！希望能为病友们答疑解惑，带来希望，助力早日康复！
什么是难治性ITP
目前，尽管西医治疗ITP的新药又有涌现，联合用药方案也在不断尝试，促进ITP临床疗效有所提升，而切脾治疗之选择越发减少。随着药物治疗选择的丰富，我们也面临着诸多问题：如何制定更加精准的治疗方案、如何权衡药物疗效和副作用之间的利弊、如何更加科学地进行ITP慢病管理，等等，都是值得关注和思考。
尽管目前治疗选择较前丰富，临床仍有不少ITP对诸多药物疗效欠佳，反复波动，迁延难愈，就是所谓的难治。正如冯教授所讲，难治其实是根据患者对于药物的反应情况进行判定的，并没有统一的认识。2020年成人ITP中国专家诊疗共识中认为：对一线治疗药物（激素、丙球）、二线治疗中的促血小板生成药物（海曲泊帕、阿伐曲波帕、艾曲波帕、罗米司亭）及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP，属于难治性ITP。
关注药物难治性ITP
达哥临床中早就开始关注难治性ITP，查阅国内关于难治性ITP的研究文献，很少涉及切脾，有些甚至把激素依赖性ITP认为是难治。共识中的描述与临床实际略有差异，临床上遇到的难治患者，大多属于药物难治。同时，药物难治的情况范围也很广。如果按照指南，临床中很多病人无法判定为难治，因促血小板生成药物（TPO-RAs）和美罗华价格昂贵，多数患者不能使用。而经激素、丙球以及1-2种免疫抑制剂治疗的患者，血小板反复波动，迁延不稳定，治疗棘手，这类情况也属于药物难治。
目前，TPO-RAs+其他药物是难治性ITP治疗较为合适的选择。这与ITP不同的发病机制、耐药机制有关，但即使越来越多的药物可及，也并不能覆盖ITP的所有发病机制，所以总会存在难治的情况。且随着TPO-RAs的使用，个体化治疗的使用经验有待进一步完善，耐药的情况也开始出现。在这种情况下，恰恰能够发挥中医的优势。中医认为血小板减少性紫癜的发生，是机体气血失和，血溢脉外导致的，根据病机本质整体辨治，不仅关注疾病，更关注病人。
药物难治ITP中医思考
从中医辨病角度分析，ITP包括出血性紫癜和血小板减少两部分，与肝脾不和关系密切。因为肝藏血，主疏泄，气血运行不失其度；脾统血，脾气摄血，血归于经，二者功能正常则血行脉中，不溢于外；若肝脾失调，表现在血证方面就是各种出血、紫癜。此外，肝也能生血，肝肾同源，相互滋生精血；脾为后天之本，气血生化的源头，脾肾相互补充，促进血的生成，肝脾失调表现在血虚方面就是血小板生成不足。
那么药物难治有什么不同呢？达哥观察药物难治性ITP有以下几个特点：
（1）对多线药物治疗反应不理想；
（2）血小板计数一般在20×10^9/L以下，出血风险高；
（3）大多为慢性病程，乏力症状明显，存在紧张焦虑情绪；
（4）尽管难治，不少患者仍坚持药物治疗，等等。这些特点与中医学的气虚、阴虚、湿蕴、瘀阻、肾虚等病机相符合，要根据不同的情况辨证施治。
达哥认为，中医辨治的目的是增效减毒，可简单概括为止血、稳症、升血小板三个关键词。止血就是防治各种出血症状，尤其避免急危重出血的发生，确保安全；稳症就是促进病情稳定，缓解头晕乏力、腰膝酸软、纳眠欠佳、抑郁焦虑等不适症状，提高生活质量；升血小板即通过中医药干预促进血小板的恢复并提升至安全水平。
达哥认为要病证结合，衷中参西，抓住疾病本质，才能获取更好疗效。临床中辨病给予“调肝扶脾和血”特色治法，辨证辅以祛瘀、益肾、滋阴、利湿、益气等治法，基于小柴胡汤、玉屏风散加减用药，将柴胡、黄芩、白芍、桂枝、黄芪、白术、防风等作为基本方，益肾酌加墨旱莲、女贞子、补骨脂等，祛瘀常用三七、丹参、鸡血藤、赤芍等，滋阴多用白芍、枸杞、黄精等，健脾利湿常用茯苓、茯神、白术、菖蒲，等等。进而根据不同症状而随症加减施治，如止血常选用紫草、小蓟、茜草、煅龙牡、水牛角等，颗粒剂便于服用和携带，也可辨证选用“肿节风”成药之血康胶囊、“泻心汤”成药之一清胶囊等，凉血止血有益。
针对稳症，乏力可增加黄芪、白术、茯苓健脾补气药味，腰酸腿软可用怀牛膝、补骨脂等补肾药味；吃饭不好，常用砂仁、木香、蒲公英、太子参，健脾开胃药味；睡眠不佳的情况，可选用茯神、薄树芝、远志、酸枣仁等安神药味；对于紧张焦虑者，疏肝养肝同时，给予心理疏导，加深对于疾病认识，增强治疗信心。升血小板则是建立在症状改善，病情稳定的基础上，适当使用如锁阳、仙鹤草、白芍等具有一定升血小板作用药味，此外如猪苓、茯神、穿山龙等具有调节免疫作用的中药，也有助于促进血小板稳定。
总之，药物难治性ITP越来越多见，值得更多关注，在TPO-RAs广泛应用的时代，如何精准施治，进一步提升疗效，仍有待解决！中医药合理介入优势明显，能够增效减毒，改善难治状态，提高患者生活质量，需要在临床实践中丰富和总结经验，不断思考！
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作者：血小板减少交流群病友分享（文章内图片于群内交流）
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