药物难治性ITP,李达中医“支招”,提升疗效

上周末,江门五邑中医院举办“岭南紫癜论坛”圆满成功,会上李达作了“紫癜,中医评述”的专题汇报,引起大家共鸣,其他专家对各种紫癜及常见血液疾病都作了精彩汇报,听后受益匪浅!聆听西医专家冯莹教授讲授西医难治性ITP诊疗进展,小编不禁联想起李达曾指导完成的毕业课题“中医药辨治药物难治性ITP的观察研究”,又有所思,值得深入探讨:中医药在慢性、难治性ITP治疗上的特色与优势!希望能为病友们答疑解惑,带来希望,助力早日康复

慢性难治性血小板减少
慢性难治性血小板减少

什么是难治性ITP

目前,尽管西医治疗ITP的新药又有涌现,联合用药方案也在不断尝试,促进ITP临床疗效有所提升,而切脾治疗之选择越发减少。随着药物治疗选择的丰富,我们也面临着诸多问题:如何制定更加精准的治疗方案、如何权衡药物疗效和副作用之间的利弊、如何更加科学地进行ITP慢病管理,等等,都是值得关注和思考。

尽管目前治疗选择较前丰富,临床仍有不少ITP对诸多药物疗效欠佳,反复波动,迁延难愈,就是所谓的难治。正如冯教授所讲,难治其实是根据患者对于药物的反应情况进行判定的,并没有统一的认识。2020年成人ITP中国专家诊疗共识中认为:对一线治疗药物(激素丙球)、二线治疗中的促血小板生成药物(海曲泊帕、阿伐曲波帕、艾曲波帕、罗米司亭)及利妥昔单抗治疗均无效,或脾切除无效/术后复发,进行诊断再评估仍确诊为ITP,属于难治性ITP。

关注药物难治性ITP

达哥临床中早就开始关注难治性ITP,查阅国内关于难治性ITP的研究文献,很少涉及切脾,有些甚至把激素依赖性ITP认为是难治。共识中的描述与临床实际略有差异,临床上遇到的难治患者,大多属于药物难治。同时,药物难治的情况范围也很广。如果按照指南,临床中很多病人无法判定为难治,因促血小板生成药物(TPO-RAs)和美罗华价格昂贵,多数患者不能使用。而经激素、丙球以及1-2种免疫抑制剂治疗的患者,血小板反复波动,迁延不稳定,治疗棘手,这类情况也属于药物难治。

目前,TPO-RAs+其他药物是难治性ITP治疗较为合适的选择。这与ITP不同的发病机制、耐药机制有关,但即使越来越多的药物可及,也并不能覆盖ITP的所有发病机制,所以总会存在难治的情况。且随着TPO-RAs的使用,个体化治疗的使用经验有待进一步完善,耐药的情况也开始出现。在这种情况下,恰恰能够发挥中医的优势。中医认为血小板减少性紫癜的发生,是机体气血失和,血溢脉外导致的,根据病机本质整体辨治,不仅关注疾病,更关注病人。

中医药
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药物难治ITP中医思考

从中医辨病角度分析,ITP包括出血性紫癜和血小板减少两部分,与肝脾不和关系密切。因为肝藏血,主疏泄,气血运行不失其度;脾统血,脾气摄血,血归于经,二者功能正常则血行脉中,不溢于外;若肝脾失调,表现在血证方面就是各种出血、紫癜。此外,肝也能生血,肝肾同源,相互滋生精血;脾为后天之本,气血生化的源头,脾肾相互补充,促进血的生成,肝脾失调表现在血虚方面就是血小板生成不足。

那么药物难治有什么不同呢?达哥观察药物难治性ITP有以下几个特点:
(1)对多线药物治疗反应不理想;
(2)血小板计数一般在20×10^9/L以下,出血风险高;
(3)大多为慢性病程,乏力症状明显,存在紧张焦虑情绪;
(4)尽管难治,不少患者仍坚持药物治疗,等等。这些特点与中医学的气虚、阴虚、湿蕴、瘀阻、肾虚等病机相符合,要根据不同的情况辨证施治。
达哥认为,中医辨治的目的是增效减毒,可简单概括为止血、稳症、升血小板三个关键词。止血就是防治各种出血症状,尤其避免急危重出血的发生,确保安全;稳症就是促进病情稳定,缓解头晕乏力、腰膝酸软、纳眠欠佳、抑郁焦虑等不适症状,提高生活质量;升血小板即通过中医药干预促进血小板的恢复并提升至安全水平。

达哥认为要病证结合,衷中参西,抓住疾病本质,才能获取更好疗效。临床中辨病给予“调肝扶脾和血”特色治法,辨证辅以祛瘀、益肾、滋阴、利湿、益气等治法,基于小柴胡汤、玉屏风散加减用药,将柴胡、黄芩、白芍、桂枝、黄芪、白术、防风等作为基本方,益肾酌加墨旱莲、女贞子、补骨脂等,祛瘀常用三七、丹参、鸡血藤、赤芍等,滋阴多用白芍、枸杞、黄精等,健脾利湿常用茯苓、茯神、白术、菖蒲,等等。进而根据不同症状而随症加减施治,如止血常选用紫草、小蓟、茜草、煅龙牡、水牛角等,颗粒剂便于服用和携带,也可辨证选用“肿节风”成药之血康胶囊、“泻心汤”成药之一清胶囊等,凉血止血有益。

针对稳症,乏力可增加黄芪、白术、茯苓健脾补气药味,腰酸腿软可用怀牛膝、补骨脂等补肾药味;吃饭不好,常用砂仁、木香、蒲公英、太子参,健脾开胃药味;睡眠不佳的情况,可选用茯神、薄树芝、远志、酸枣仁等安神药味;对于紧张焦虑者,疏肝养肝同时,给予心理疏导,加深对于疾病认识,增强治疗信心。升血小板则是建立在症状改善,病情稳定的基础上,适当使用如锁阳、仙鹤草、白芍等具有一定升血小板作用药味,此外如猪苓、茯神、穿山龙等具有调节免疫作用的中药,也有助于促进血小板稳定。

总之,药物难治性ITP越来越多见,值得更多关注,在TPO-RAs广泛应用的时代,如何精准施治,进一步提升疗效,仍有待解决!中医药合理介入优势明显,能够增效减毒,改善难治状态,提高患者生活质量,需要在临床实践中丰富和总结经验,不断思考!

文章属于病友个人治疗见解及自身对疾病的治疗分析仅供参考(不代表本站同意其说法)谨慎参阅!

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血小板减少不仅是一种疾病,只是一个症状而已,它是一类存在多种发病机制的异质性疾病,查不到原因时暂时定性称为免疫性血小板减少症,以前叫原发性或特发性血小板减少性紫癜,现在统称为ITP!ITP6病友网由病患制作是患者互动、沟通、学习、互助的平台,建立病友交流群抱团取暖。