血小板患者就诊病历模板

ITP患者去就医前怎样理清自己的情况

首先可以提炼一句话来表达自己最主要的不适，最明显的症状及持续时间，如：
牙龈出血不止10h
四肢散在出血点一天

回想这个主要症状出现时的情况，有没有什么诱因或相关病因，如：
一周前感冒发烧了
4天前刚打了疫苗
没有什么诱因，突然就这样了

梳理主要症状的特点：强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间等，如：
早晨刷牙时有牙龈轻微出血，就是牙膏沫都红了，没在意，上午嘴里总有腥腥的味道，吐出来的唾液也是红的，照镜子能看到这里在渗血（可以张口指出来），中午吃过饭后，出血更快了，而且好几个牙龈都在出，就过来医院了。
昨儿下午发现孩子脸蛋上有两个小红点，以为蚊子叮的呢，晚上才发现腿上也有，而且挺多，问孩子，说没有什么不舒服，也不发热，就想等早晨再说，谁知更多了，摸着也不突出皮肤，压着也不褪色，您看，这里，还有这里，就赶紧过来了。

有没有什么伴随症状，如：
这几天有明显的乏力感
孩子除了这些小点点没有发现其他异常

一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态，如：
吃饭挺好，就是晚上有失眠，大小便也正常，精神头没那么足
吃饭睡觉、大小便都正常

诊疗经过：有没有到医院就过诊，做过哪些检查；用过什么药物（名称、方法、用量），疗效如何，如：
自己中午吃了一片维C，牙龈表面涂抹了一些云南白药粉，没见什么效果，还是继续出，且越来越多

这次发病之前有没有过相关病史，如：
我10年前还是7岁的时候就有过一次这样的情况，当时住院诊断是特发性血小板减少性紫癜，用了激素就好了，这么多年也没怎么注意。
孩子是顺产，出生很顺利，母乳喂养，合理添加的辅食，发育也跟正常孩子一样，就是挺容易感冒,去年有过一次泛发性湿疹，治疗后没再发生过。

有没有过敏史，手术史，输血史，传染性疾病史，家族性疾病史等。

表述时需要注意：区分事实和判断
如下是事实陈述：“我眼睛看东西模糊”，“我脖子上能摸到豆粒大的疙瘩”，“我体温39度”，“我嗓子疼”
如下是判断陈述：“我眼底出血了”， “我淋巴结增生了”，“我发烧很高”，“我上火了”
如果您有数字能够描述您的病情，请尽可能告诉医生数字，比如 “鼻出血5个小时了，上周查血小板15”，而不是“鼻出血有老大一会了，之前血小板就挺低”。

在与大夫的交流过程中您最起码需要关注的（如果大夫没提到，你需要主动问）：
我的这些症状的严重程度，可能是由什么引起的，
主要治疗方法和药物（要特别记住治疗方法和药物的名称，因为门诊患者多时间紧，不可能给你解释的很详细，记住了方便自己回去查资料，更要记清药物的服用时间、剂量、频次及与饮食和其他药物的影响）
这些药物的疗效及主要的副作用
我回去后需要注意的事项，有没有可能的突发事件，我怎样处理
多久来复诊一次，复诊前需要什么准备

附：情景再现
一、 念康初次转诊至省中医
转诊前查好路线，预约专家号，备好止血药品(板低的患者尽量减少活动，注意路途颠簸)，之前的各种检查结果及治疗药物。

大夫您好，我是血小板减少的患者。约2个月前（3月2日）确诊的，我怕说不清楚，就把病情及治疗打出来的，您看看：

女 2002年13岁发病，中西医结合治愈后，2015年复发至今。

2002年4月因双下肢散在出血点入院，骨髓细胞学显示：特发性血小板减少性紫癜，先后行大剂量激素冲击、输注血小板、静脉输注免疫球蛋白及免疫抑制剂（长春新碱、环孢素）治疗，效果均欠佳，血小板在5-20之间徘徊。后中药口服，血小板缓慢上升至100以上于
2004年6月停药。一直都挺好，

至2015年3月 复发
3月2日
因牙龈出血不止入院，血小板1，骨髓细胞学考虑：原发免疫性血小板减少症，全片见巨核细胞63个，呈成熟障碍象，Plt少见。
治疗：地塞米松40mg po qd4天，先后冲击两次，每次冲击后血小板均有上升，至80左右，能维持四五天，迅速掉到个位数；巨和粒3mg ih qd9天；血小板低于10时，单采血小板两个单位输注，隔天一次。
至
3月14日
血小板7，有牙龈出血和皮下出血点。
治疗：咖啡酸片 3粒 po tid
3月20日
血小板1，有牙龈出血和皮下出血点。
治疗：促血小板生成素TPO（特比澳）18000IU ih qd15天，血小板14，减量为18000IU ih qod6天，血小板11，停TPO注射。
4月14日
治疗：美罗华500mg ivdrip st，免疫球蛋白5g ivdrip st。
血小板31
4月18日
血小板1，加服咖啡酸片及云南白药。

血小板低于10时会出现牙龈出血和皮下出血点（您看），低于7时出血严重，舌尖有小血泡，右眼白的这块出血有两周了（您看），最初很小，慢慢变到这么大的，月经周期尚正常，但经量远在平日5倍以上，呈鲜红色。就诊前一直卧床没活动，但能感觉到乏力，不想动，胃口尚好，但因牙龈出血吃饭较少，晚上入睡困难，睡觉时容易做梦容易流口水，大小便都正常，没有头痛等其他不适。我家里没有其他人得过这样的疾病，但是家里环境不大好，很多孩子春天时容易过敏，我小时候也是，不看医生不用药，自己一段时间就好了，后来大了就没再过敏了。

（互动交流）
建议中草药调理看一看，先止血凉血，拿一周的，加服两粒强的松，一周后复诊。

我需要关注的问题：
中药怎样煎：水量，火候，时间，终量等（有先煎后下的，有些冲着喝的），中药怎样喝：一天几次饭前饭后；两粒强的松能长吃么，副作用大么，需要同时吃钙片么；牙龈出血多了还能用云南白药吗，跟草药有冲突么；平时需要注意什么，最近天气变化快，要是感冒了怎么处理；下次复诊时需要查哪些指标……

二、 念康一周后复诊省中医
需带上之前的病历，早晨挂号后先至医生助理处开上血检项目，比如血常规、肝功能，如果当天来不及的，可以就诊前一天在当地医院查好带着结果。

大夫您好，上周来看过您，ITP的患者，这是我病历，这是早晨查的血结果，这周牙龈出血好转很多，只在夜里有点，白天基本没有，也没有出血点，乏力好些了，但是睡觉还是流很多口水，也出汗，喝药胃也没有不舒服的，也没拉肚子，没有什么其他不舒服的。

（互动交流）
建议继续中药调理，一周后复诊。

我需要关注的问题：
能稍微活动一下吗；再过3天就该例假了，如果量很多怎么办……