小知识：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）-症状与病因

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的获得性疾病，以血管内溶血和血红蛋白尿为特征。白细胞减少、血小板减少，动静脉血栓及阵发性发作是本病的常见表现。确诊需行流式细胞检测。治疗主要包括支持治疗及使用依库珠单抗，后者为一种末端补体的抑制剂。

PNH最常见于20几岁的男性中，但所有性别及年龄的人群均可发病。溶血可全天发生，并不仅仅局限在夜间。

病因

PNH是一种因造血干细胞的PIGA基因发生获得性突变而导致的克隆性疾病PIGA位于X染色体上，其可编码一种蛋白质，该蛋白质对于糖基磷脂酰肌醇（GPI）在膜蛋白上的锚定是不可或缺的。PIGA 发生突变导致所有GPI锚定蛋白缺失，包括血细胞表面上重要的补体调节蛋白CD59。因此，细胞更易被补体激活，导致持续性血管内溶血。

病理生理

动脉血栓和静脉血栓都可以发生在四肢以及不常见的部位，如门静脉和脑静脉窦。血栓形成是补体激活和溶血增加的结果。

长期的血红蛋白尿可导致缺铁。

阵发性夜间血红蛋白尿与骨髓功能障碍有关，可能是由于对造血干细胞的免疫攻击常导致白细胞减少症和血小板减少症.约20％的患者伴有严重的再生障碍性贫血, 其为另一种克隆性造血疾病，并具有可检测的PNH克隆。

症状

患者可因感染、输血、接种疫苗或月经来潮而突发危象。可出现腹痛、胸痛、腰痛以及严重的贫血症状；肉眼血红蛋白尿和脾大也很常见。血管内血栓形成的表现取决于受影响的血管，除了腿部或手臂肿胀外，还可引起腹痛或头痛等症状。

诊断

流式细胞分析
当患者出现典型的贫血症状（如，苍白、乏力、头晕、可能的低血压）或无法解释的正细胞性贫血伴血管内溶血，尤其当同时出现白细胞或血小板减少及/或发生血栓事件时，要考虑阵发性夜间血红蛋白尿的可能。

一般来说，如果怀疑有PNH，常首先进行酸溶血（Ham试验）或糖水试验。这些试验通过酸化血清或高浓度蔗糖溶液活化补体
目前，PNH是通过流式细胞分析来确诊的，其可确定特定RBC或白细胞细胞表面蛋白（CD59和CD55）的缺失。该检测的灵敏度和特异性均很高。
不一定要进行骨髓检查，但若为排除其他疾病进行骨穿，结果通常提示红系增生活跃。
发生危象时，肉眼血红蛋白尿很常见，尿中会经常含有含铁血黄素。

治疗

支持治疗
依库丽单抗
克隆量较小的患者（即流式细胞分析结果<10％）几乎无症状，通常不需要治疗。需要接受治疗的指征有

出现症状性溶血需要输血
血栓形成
其他血细胞减少
支持治疗包括口服补铁及补充叶酸，且有时需输血治疗。糖皮质激素（如强的松20～40mg，每天1次，口服）可使50%以上的患者症状得到控制并可稳定红细胞的数量，且可用于依库丽单抗无法使用时。但是，由于长期使用的副作用，慢性治疗应避免使用糖皮质激素。

一般情况下，危象时可行输血治疗。应避免输注含血浆（和补体C3）的血制品。输注前不再需用盐水洗涤红细胞。对于血栓患者，在华法林或其他抗凝治疗之后可能需要肝素治疗，但应小心使用。

依库珠单抗是一种与C5结合并作为末端补体抑制剂的单克隆抗体，其显着改变了病程。所有需接受治疗的患者均可予依库珠单抗。依库珠单抗可减少输血需求，降低血栓栓塞风险，同时缓解症状，并提高生活质量。然而，艾库珠单抗可增加感染流行性脑膜炎的风险，因此在开始接收艾库株单抗治疗前至少14天，患者应进行脑膜炎球菌疫苗的接种。