好奇怪,病人血小板只有5,却没有出血!

那是好几年前的事,我刚单独值班。一天我在值夜班,急诊收上来一个血小板只有7(7×109/L,正常是100-300×109/L)的患者,而其他两系(白细胞及红细胞)正常,家属一上来,就不停问:医生,不会有危险吧?医生,不会有危险吧?对于这种病人,我都不太好安慰,虽然说孩子一般情况好,但血小板确实低,有大出血的可能,如颅内、内脏出血。

血小板是血液里面最小的细胞,一缺乏,特别是<30,可能会自发出血。

孩子血小板只有7,应该说即使没有大出血,身上也会有出血点或者瘀斑,但是这个孩子身上干干净净,一个出血点都没有,甚至抽血的地方,也立刻止血。但因为事情紧急,这种怀疑一闪而过,我完善了相关检查,并复查血常规!怕家长不理解,特意跑去跟家属讲明:鉴于目前没有临床表现,先观察看一下,等检验结果。

血小板7
血小板7
血小板5
血小板5

半小时后,电话铃响了,是检验科报告危机值,复查血小板更低,只有5,两个“@@”值赫然标记在血小板数值后面,提示病情严重。

要确定血小板真正减少,第一个条件就是两份血常规都提示血小板降低,现在孩子两份血常规都是如此,且达到危机值程度。家长说:医生,用药吧,无论怎么样,我都配合。我说:可以用,但是首先得弄清原因。孩子一般情况好,肝脾,淋巴结都不大,血常规仅显示血小板降低,最大的可能就是免疫性血小板减少症,但要进一步排除其他疾病。

免疫性血小板减少症,常用的两个药物就是丙种球蛋白和激素,这两个药物各有千秋,丙种球蛋白昂贵,激素副作用大,且激素有干扰诊断的可能。现在血小板太低,综合而言,可使用丙种球蛋白。但是,我却有点犹豫:孩子一个出血点都没有,而丙种球蛋白一用就是好几千,挺贵的,观察一下吧。我跟家属强调孩子大出血的风险,需要保持安静,卧床休息,家属一听,马上把孩子按到在床上。

一个小时后,我在办公室突然听到家属在大声叫:医生,医生,你快过来。我赶忙跑过去,原来孩子调皮,蹦蹦跳跳,母亲转身去倒杯水,就从床上蹦起来了,一下子就摔倒床下,家属吓个半死,我们也吓出一身冷汗,血小板这么低,稍微被碰撞都可能就会大出血,甚至致命,为了安慰家属,同时也警惕出现并发症,去查了一个B超和CT,还好,内脏和头颅没有出血。但是且慢,只是暂时没有出血,但它可是个慢性过程,即使现在没出,也不代表以后不会出,我预防性地使用了一些止血药,并申请血小板备着。

有个孩子血小板只有5,并且又被碰撞过,这像个定时炸弹一样。临睡前,我不由得担心。这一夜很幸运,没其他事情,可是是睡不安稳,1-2个小时醒一次,每次醒过来,索性去看他一下,每次去,总是看到家长在精神抖擞地盯着孩子,应该是一夜无眠。

其实,我睡不着的原因,还有另一件事,就是太奇怪,孩子血小板这么低,竟然没有出血症状,即使摔倒在地,也不出血,临床情况与检验结果明显不平行。

早上去看他,全身依旧没任何出血迹象。
为了早点确诊,我一大早就打电话去问血涂片情况。检验科医生回复我:病人血涂片里看到很多血小板!我有点疑惑,不对啊,我们已经排除抽血,送检时间等因素(因为这两个可能会导致假阳性),再说抽血一般都比较准,两次都提示血小板低,怎么会弄错呢?

我自己也跑去检验科看血涂片。平时虽然血小板最小,肉眼看不到,但是在显微镜下面却非常清晰,一个,两个,三个……,按照比例计算下来,血小板数目正常。

无论是血常规,还是血涂片,两个检查都有足够的理由证明自己的结果正确,为什么会有这么大的误差?到底是哪一方面出错呢?

我再想一下孩子的病史,一般情况可,肝脾、淋巴结不大,无任何出血征象。这个时候,我相信了血涂片的结果,血小板应该是正常的,既然血小板是正常的,那不出血当然就是正常的。
那好,既然血涂片结果正常,那为什么血常规结果不正常?并且低得这么离谱?我找了一些资料,看到一个病,EDTA依赖性假性血小板减少。

血小板卫星现象
血小板卫星现象

我们查血常规用试管装血液标本时,会添加一种药物:EDTA,防止血液凝固。但是,临床上就有极少部分人的血小板比较特殊,容易被EDTA诱导凝集,极少血小板能逃过EDTA的魔性召唤,而我们血常规计算的就是这些逃离了EDTA召唤的血小板,造成血小板降低假象。而做血涂片,是靠人肉眼辨识血小板,因此即使聚合成块的血小板也能辨别,会发现血小板正常。如果我们换用一种抗凝剂,比如:肝素钠,这个对血小板并无召集作用,这时血小板是正常的。一句话:血小板降低是因为EDTA导致的假阳性!

困惑、提心吊胆了一个晚上的疑问终于找到了答案。

出院的时候,我告诉了家属说以后查血常规要用含肝素钠管来抽血,不要用EDTA管,但是家属记不住这几个医学名词,后来又出现戏剧性事情。

过一个月,我再次在看到这个病人,说医生又因为血小板低把他收住院,我跟他说:EDTA依赖性假性血小板减少这个病是非常少见,绝大部分医生是不知道这个病,你检验的时候要跟医生说:用肝素钠管来抽血,不是EDTA管。家属很不好意思:我好像跟医生说反了。我特意在病历本上标注清楚。但是两个月之后,家属又跑过来找我,说:医生,医生,门诊医生又因为血小板低让我住院,辛亏你在。我哭笑不得:我不是告诉过你吗?他说:我不小心把病历本丢了!我唯有一声叹息。不过自从那次之后,至今几年过去,他没有第四次找我。

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