左氧氟沙星副作用之血小板减少【药源性血小板减少症DITP】

病历摘要
　　患者男性，74岁，因胸腔积液2年于2011年5月5日医院诊治。
　　患者2009年7月体检时发现胸腔积液，后至当地医院就诊，诊断为“右侧结核性胸膜炎，慢性阻塞性肺疾病”，给予口服异烟肼0.3 g，1次/日、利福平 0.45 g，1次/日、吡嗪酰胺 0.5 g，3次/日。治疗期间复查胸部B超，胸腔积液较治疗前未见明显变化，2010年1月停用抗结核药物。2010年12月患者检查红细胞沉降率为67 mm/h，遵医嘱继续接受上述三联抗结核药物治疗3个月。
　　体格检查 体温36.8 ℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg，皮肤、黏膜无淤点、紫癜、皮下结节、蜘蛛痣，右侧腋下可触及数枚肿大淋巴结，质软，活动可，无触痛。双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音消失，未闻及明显干湿啰音。
　　既往史 既往无肝炎病史，无重大手术、外伤史，无药物过敏史。血常规：白细胞计数3.1×109/L，中性粒细胞计数1.5×109/L，血小板计数108×109/L。胸部CT示右肺上下叶陈旧性结核，双侧胸腔及心包可见积液。
　　初步诊断 胸腔积液原因待查；慢性阻塞性肺疾病。
　　诊疗经过
　　首日 给予左氧氟沙星0.3 g，1次/日静脉滴注，贞芪扶正胶囊6粒，2次/日口服。
　　5月6日 免疫学检验示IgA 1470 mg/L，IgG 27.6 g/L，IgM 810 mg/L，补体C3 0.52 g/L，补体C4 0.0635 g/L。
　　5月17日 血常规：白细胞计数2.7×109/L，中性粒细胞计数0.94×109/L，血小板计数10×109/L。
　　5月18日 体温36.8℃，血压150/80 mm Hg，心率90次/分，律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜区未及明显病理性杂音，肺部查体同前，全身未见明显出血点。复查血常规：白细胞计数3.4×109/L，中性粒细胞计1.26×109/L，血小板计数7×109/L。红细胞沉降率54 mm/h，凝血功能常规检查正常。血液科会诊后行外周血涂片，示血小板分布散在少见。骨髓细胞学检测：中性杆状核粒细胞 1%，中性分叶核粒细胞 42%，嗜酸性分叶核粒细胞 7%，成熟淋巴细胞47%，成熟单核细胞3%。白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增高，细胞形态正常，成熟红细胞基本正常，血小板散在少见，排除骨髓增生异常引起的血小板减少。
　　5月18日下午 停用左氧氟沙星注射液和贞芪扶正胶囊，给予输注血小板1U，连续3 日。嘱患者卧床，多休息，避免剧烈活动。
　　5月19日 测定抗核提取物抗体（ENA），抗Sm、抗核糖体、抗RNP、抗SS-A、抗SS-B、抗Sc1-70、抗Jo-1等各抗体均为阴性。当日给予头孢美唑钠2.0 g ，2次/日静脉滴注，小牛脾提取物10 ml，1次/d静脉滴注，盐酸小檗胺112 mg，3次/日口服。
　　5月20、23和25日 血常规检查结果：白细胞计数分别为8.0×109/L、4.7×109/L、4.3×109/L，中性粒细胞计数分别为5.7×109/L、2.6×109/L、2.1×109/L，血小板计数分别为12×109/L、22×109/L、37×109/L。
　　5月25日 免疫学检验：IgA 1540 mg/L，IgG 29 g/L，IgM 880 mg/L，补体C3 0.49 g/L，补体C4 0.0038 g/L。
　　5月26和30日 复查血常规：白细胞计数分别为3.9×109/L、3.6×109/L，中性粒细胞计数分别为1.56×109/L、1.45×109/L，血小板计数分别为63×109/L、105×109/L。治疗期间患者精神较差，全身皮肤未出现明显出血点及淤斑。
　　6月3日 患者病情好转出院。

　　讨论
　　药源性血小板减少症（DITP）按药物作用机制分为骨髓抑制性血小板减少症、免疫性血小板减少症和非免疫性血小板减少症，其致病机制包括血小板破坏增加、生成减少和消耗增加等。DITP从用药时间到发病时间最短可在数小时，长者可以数月，多数在用药后1~2周发病。
　　DITP一般可逆，停药后7～10 日内可恢复。如果停药后2~6周内血小板水平未上升，则可能存在其他疾病。必要时可使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和输注血小板。
　　贞芪扶正胶囊为肿瘤辅助用药，可促进机体正常功能恢复。查阅药品说明书及相关文献，未见其导致血小板减少的报道，且研究表明该药对慢性血小板减少性紫癜有肯定疗效。左氧氟沙星为第3代喹诺酮类抗菌药物，临床应用广泛。左氧氟沙星致血小板减少和紫癜的报道并不少见。刘雯静等曾报道氟喹诺酮类药物致血小板减少的机制为免疫与骨髓抑制作用。
　　本例患者在使用左氧氟沙星和贞芪扶正胶囊13 日时出现严重血小板减少，骨髓穿刺结果示其造血功能基本正常，未受到抑制；IgG升高、补体C3和C4减少，提示有异常的免疫活动。停药后给予对症治疗，患者血小板水平逐渐升高，12 日后血小板水平恢复正常，推测为左氧氟沙星所致免疫性血小板减少。
　　本例提示临床在使用左氧氟沙星等可致血小板减少的药物前应增强防范意识，仔细询问患者用药史、家族史和过敏史，严格掌握适应证与禁忌证，用药期间严密监测血常规，发现血小板减少的症状和体征，须立即停用相关药物并采取措施对症处理。