血小板减少免疫紊乱者可以打新冠疫苗吗?

由于ITP是一种针对血小板的获得性自身免疫性疾病,其特征是血小板计数低和出血风险增加。免疫系统相关触发事件例如COVID-19疫苗接种可能会与新发ITP的风险增加有关。既往也有相关病例报告显示在诊断为ITP的患者中,COVID-19疫苗接种后导致了疾病的复发。

上医治未病,建议常规进行疫苗预防疾病。但是药三分毒,对于免疫机制紊乱的疾病,如狼疮和ITP等,该如何选择疫苗呢?本文进行科普介绍。

新冠疫苗
新冠疫苗

是药三分毒

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)和美国食品药品监督管理局(FDA)提供的数据,注射辉瑞COVID-19疫苗后出现20例ITP患者,其中17例注射疫苗前无血小板减少[1]。这20例患者在接种疫苗后1至23天(中位数5天)发病,表现为瘀斑或粘膜出血(牙龈,阴道,鼻出血),发病时血小板多数为10×10^9/L以下(1-36×109/L;中位数2×109/L)。

利大于弊

尽管有日本研究认为注射灭活疫苗后并不增加ITP发病,但ITP发病中疫苗接种后约占1%。根据被美国血液病学会推荐的,发表于《blood》杂志的法国多中心的研究,接受COVID-19疫苗有可能降低血小板,但获益大于风险,即使血小板降低,经治疗后可控。接种疫苗获益大于风险结论,亦适用于其他自身免疫性疾病人群和其他疫苗,如SLE等。

美罗华利妥昔单抗
美罗华利妥昔单抗

用药和疫苗

激素可降低疫苗效果。但儿童每天泼尼松剂量小于1mg/kg或小于40mg/天的患者,注射灭活或减毒疫苗有效。
≥2mg/kg或超过10kg的儿童,且用药超过2周,打疫苗无效。
用激素期间尽量不要用活疫苗,除非无严重的免疫缺陷,用激素小于14天,每天<20mg泼尼松或同等剂量或每天<2mg/kg体重的幼儿,短效激素长期隔日小剂量应用,或维持生理剂量(替代疗法),或局部应用激素。
应用CD20单抗、TNF-α抑制剂、甲氨蝶呤等患者,尽量免疫恢复后再用疫苗效果好,否则无效。甚至应用CD20单抗1年后用疫苗效果亦未完全恢复。伊布替尼等亦会降低疫苗效果,但具体数据研究尚少。

为了评估COVID-19疫苗接种后对既往诊断为ITP患者的血小板计数的影响、严重出血并发症的发生以及使用急救药物的必要性。一项多中心回顾性研究[3](摘要号:586)入组了曾接种新冠疫苗的177例ITP患者,其中89%接种的mRNA疫苗。

研究结果显示,首剂疫苗接种后有29%(32/109)的患者发生血小板增加,31%(34/109)的患者血小板减少。接种第二针疫苗后34%(24/70)的患者发生血小板增加,25%(25/70)的患者血小板稳定,30%(21/70)的患者血小板减少。首剂接种后有17%的患者(19/109)的患者发生了ITP的恶化,第二针后20%(14/70)的患者发生ITP恶化。年龄、性别、疫苗类型和并发自身免疫性疾病不会影响疫苗接种后的血小板计数。

ITP患者在接种新冠疫苗后可能会发生血小板减少加重,但对挽救治疗(包括增加持续用药、类固醇、IVIG和利妥昔单抗的剂量)效果较好。此外,对于以诊断为ITP的患者,特别是脾切除术后或难治性疾病较多的患者在接种疫苗后应该积极进行监测。总体而言,本实验结论是支持ITP患者进行新冠疫苗接种的。

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