反复减少的血小板，到底哪里出了问题？

免疫性血小板减少症（ITP），是一种获得性自身免疫性出血性疾病，是最常见的出血性疾病，而再生障碍性贫血（AA）同样是血液科常见的疾病。临床上，两者可能会出现相似的表现，有时可能难以鉴别，《血小板减少症经典病例》一书中，福建医科大学附属协和医院黄美娟、杨凤娥两位医师描述了一例患者表现为血小板减少反复发作 8 年，到底是何原因？让我一起来看看吧。

主诉及现病史
患者女，34 岁，职员。2015 年 4 月因体检发现宫颈息肉，为行宫颈息肉摘除术入院。近期无服药病史，无毒物接触史，无输血史，无肝炎病史，无出血性疾病家族史。血常规示白细胞和血红蛋白正常，血小板 50×109/L。
自诉 2011 年 3 月体检时发现血小板计数减少，血小板 80×109/L，白细胞及血红蛋白正常，未进一步诊治，血小板一直波动于 60×109/L～80×109/L 之间。

疑问一：血小板为什么一直减少，真的可以忽略吗？让我们接着往下看：
骨髓印片：增生活跃，全片巨核细胞 14 个，均为颗粒型巨核细胞。
骨髓活检病理：骨髓增生活跃，粒红比例大致正常，巨核细胞不少，分化不成熟，网状纤维（-），病理结论；巨核细胞成熟障碍。
乙肝两对半：HBsAg 及 HBeAg 阴性，HBsAb 及 HBcAb 阳性，HBeAb 弱阳性。
风湿系列：均阴性。
Torch 示 ：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 1 型及细小病毒 IgG 阳性，余抗体阴性。
余凝血、贫血系列无异常。

疑问二：结合辅助检查看似有了诊断思路，那么具体是什么呢？
继续往下看：
后患者宫腔镜下息肉摘除过程顺利，出血量不大。此后因出血表现不明显，未进行治疗，继续监测血常规，血小板波动于 50×109/L 左右。
2017 年 12 月患者因「难免流产」再次就诊，发现血小板降至 22×109/L。
2018 年 2 月患者血常规示白细胞 1.43×109/L，中性粒细胞 0.19×109/L ，血红蛋白 69 g/L，网织红细胞 1.36%，血小板 27×109/L，网织红细胞计数 25×109/L ，再次复查凝血四项、风湿系列相关检查及抗磷脂抗体均阴性。
两次不同部位骨髓检查示有核细胞增生减低，可见非造血细胞团，每片巨核细胞数量 1 个。
两次骨髓活检病理：网状纤维（-）。
FISH 检查 GLP CSF1R/GLP D5S23, D5S721(5q33/5p15)（红 / 绿）、EGR1/GLP D5S23,D5S721(5q31/5p15)（红 / 绿）、D7S486/CSP 7(7q31/7p11q11)（红 / 绿）、D7S522/CSP 7(7q31/7p11q11)（红 / 绿）、D20S108 (20q12)（红）、CSP 8 (8p11q11)（绿）及 CSP X/CSP Y（绿 / 红）等位点，未见异常信号。
全腹部彩色 B 超：未见异常。
诊断非重型再生障碍性贫血（NSAA）。

疑问三：为何最开始诊断为 ITP，而后续又诊断为 AA？
带着上述疑问，让我们来看看专家是怎么分析的：
本病例年轻女性，8 年前因体检发现血小板减少，未进行系统规范诊治，血小板持续 4 年保持于 60×109/L～80×109/L 之间，无明显出血倾向。4 年后因为手术需要，做术前检查发现血常规仍提示血小板减低，血小板 50×109/L，考虑患者年轻女性，血小板减少 4 年，既往体健，近期无服药病史，无毒物接触史，无输血史，无肝炎病史，无出血性疾病家族史，体检未发现阳性体征，药物诱导的血小板减少及先天性血小板减少可能性不大。
骨髓细胞形态学及骨髓病理结果排除假性血小板减少、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及其他血液系统恶性疾病。最终结合骨髓印片及骨髓病理示巨核细胞成熟障碍，诊断为 ITP。
……
当患者出现新的问题后，根据相应的结果，考虑 NSAA 的可能。AA 是血液科常见病，诊断主要依据靠排除其他疾病。我们再次复查凝血四项、风湿系列相关检查及抗磷脂抗体均阴性，MDS FISH 相关位点未见异常信号，全腹部彩色 B 超：未见异常，排除其他获得性的全血细胞减少。两个部位骨髓穿刺及骨髓活检术结果提示有核细胞增生减低，可见非造血细胞团，巨核细胞数量减少，网状纤维（-），结合血常规诊断 NSAA。
……
专家有话说
杨仁池教授指出：根据《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识 (2016 年版)》该患者最初在诊断为 ITP 过程中存在不足，未行血小板抗体和血小板生成素 (TPO) 的检测，无法鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，无法排除不典型再生障碍性贫血，无法正确诊断和指导治疗。最终明确诊断为 NSAA，诊断思路明确，为临床上血小板减少患者的诊疗提供了一定的借鉴。因此，每一位患者，都是临床医生最为宝贵的学习资源；每一个病例，都是临床医生学无止境的临床样本。从患者的需求出发，聆听患者声音，是临床诊疗工作开展的根本。病例集的出版，可以帮助临床医生完善临床观察与分析，提高诊断水平，加强诊疗规范意识，优化诊疗思维。
明确了患者的诊断后，如何确定新的治疗方案呢？更多病例信息及专家探讨问题，敬请关注由人民卫生出版社与中华医学会血液学分会血栓与止血学组在全国范围内遴选的多篇临床精品病案，经过全国 30 余位专家半年的严格评选和修改，将于 11 月 24 日第 17 届全国实验血液学学术会议期间举办新书发布仪式的血小板减少症领域权威书籍——《血小板减少症经典病例》。