再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

造血功能衰竭是多种原因引起的造血干细胞、造血微环境等异常，导致以贫血为主要表现的一组疾病。包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血、再生障碍危象、先天性再生障碍性贫血，本章介绍临床上最常见的一种即再生障碍性贫血。

一、疾病概述

再生障碍性贫血(apastic1anemia，AA)，简称再障，是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭综合征。其特征是造血干细胞和／或造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。

【病因和发病机制】

按其发病原因，分为先天性和获得性，通常所说的再障是指获得性。获得性再障又分为原发性(指原因未明的)和继发性两类，约各占一半。继发性再障的病因主要有：①药物和化学因素：如氯霉素、消炎镇痛药，抗肿瘤药物、苯、杀虫剂等；②感染因素：如肝炎病毒、EB病毒、HIV病毒、微小病毒等；③电离辐射：如x线、放射性核素等；④内分泌因素：如脑垂体功能减退症及其他因素如妊娠并发再障。再障的发病机制往往是多方面因素作用的结果，目前公认的有①造血干细胞异常；②造血微环境缺陷；③免疫机制异常。

【临床表现】

再障以青壮年居多，其主要临床表现为贫血、出血及感染。①贫血：表现为面色苍白、头晕、乏力、呼吸困难等；②出血：以皮肤、黏膜为主，皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经增多等，严重的出血，如颅内出血可危及生命；③感染：最常见的是上呼吸道感染、蜂窝组织炎、肛周感染等，开始时主要是细菌感染；④肝、脾、淋巴结一般不肿大。

临床上根据其病程及表现将再障分为急性再障和慢性再障两型：①急性再障：起病急，进展迅速，病程短。贫血呈进行性，常伴有严重出血，并常有内脏出血；半数以上病例起病时即有感染，严重者可发生败血症。此型又称重型再障(SAA)Ⅰ型；慢性再障：起病缓慢，病程进展慢，病程较长，以贫血为主，出血和感染较轻，此型又称轻型再障。如病情恶化，转为重型AA，称为重型再障-Ⅱ型。

【诊断和鉴别诊断】

再障的诊断标准见下表。诊断为再障后，再根据患者的临床表现、血象及骨髓象综合分析，再分为急性和慢性再障。以全血细胞减少为主要表现的疾病均需和再障鉴别。血涂片检查、网织红细胞计数、骨髓穿刺是必须做的基本检查。

再障应与阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、低增生性骨髓增生异常综合征(MDS)等进行鉴别。①阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高，网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁常减少；溶血性疾病的实验室检查可确诊；②低增生性MDS：骨髓中有病态造血，外周血象也出现异形红细胞病、嗜碱性点彩、伴假性Peger-Huet异常的中性粒细胞等病态造血的表现，应考虑MDS。

二、检验诊断

再障的实验室检查包括血常规检查(包括网织红细胞计数)、骨髓常规检查、细胞化学染色、骨髓活检、造血祖细胞集落培养等，其中血常规检查(包括网织红细胞计数)、骨髓常规检查、骨髓活检是诊断AA最重要的实验室诊断依据。

【血常规检查】

常表现为三系减少，但在疾病的早期表现为一系或二系下降，贫血一般为正细胞正色索性(即MCV、MCH、MCHC均正常)，红细胞分布宽度(RDW)常正常。网织红细胞比例和网织红细胞绝对值下降。网织红细胞生成指数(Retieulocyte1production1index，RPI)代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍<正常RPI=1，溶贫时RPI>3)，再障时RP明显下降。再障的血象特点详见下表，急性和慢性再障血象特点鉴别见下表。

【骨髓常规检查】

再障骨髓象的主要特点见下表。

由于患者骨髓中的造血组织减少并被脂肪组织替代，所以抽取骨髓液时通常比较稀薄、骨髓涂片油滴常明显增加，这是再障患者的特点之一。所以，如果血常规检查表现为三系减少而骨髓涂片上油滴多的患者，临床医生要首先考虑到再障的可能性。但是油滴增加不是再障所特有的，它也可见于老年人、造血功能低下、多次化疗后等患者。急性和慢性再障的骨髓象特点见下表，空网状骨髓小粒虽然是再障的主要特点之一，但并不见于所有再障患者；而空网状骨髓小粒也不一定就是再障，如见于造血功能低下、老年人、白血病多次化疗之后等。骨髓检查诊断再障中起着非常重要的作用，典型的患者通过骨髓检蠢可明确诊断(但不能区分急性和慢性再障)，对于不典型患者可协助诊断。如果怀疑再障但骨髓象不典型患者或取材不佳的情况下，应更换骨髓穿刺位点进行复查。

由于骨髓穿刺时，常存在着骨髓稀释也可导致有核细胞减少(包括巨核细胞)，导致假性造血衰竭，所以要注意两者的区分。有时再障与阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)骨髓有相似之处，而且两者可相互转化或同时存在(称为再障PNH综合征)，所以要注意鉴别。苯相关性再障等患者，可表现骨髓有核细胞增生，并出现少许红系形态异常，如巨幼样变、畸形核等，所以要注意与骨髓增生异常综合征鉴别。

【细胞化学染色】

一般不需要做该项检查，如果为了与骨髓增生异常综合征鉴别可做铁染色和过碘酸_雪夫(PAS)反应，后者有时可见环形铁粒幼红细胞增加、幼红细胞PAS呈阳性，而再障则无。为了与PNH鉴别可作中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色，再障的NAP积分增加，PNH的NAP积分下降。

【骨髓活检】

骨髓活检对再障的诊断具有非常重要价值，尤其对于骨髓增生活跃、取材不佳、不典型的AA的诊断，通过骨髓活检还可与部分稀释标本进行鉴别，因此有条件的单位应该将骨髓活检作为再障患者的常规检查项目。再障骨髓活检的特点为：骨髓组织呈黄白色，骨髓有核细胞增生减低，造血组织与脂肪组织容积比下降。造血细胞(特别是巨核细胞)减少，有的可检出孤立性幼红细胞灶(簇)，非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死，见彩图5-2。

【其他检查】

详见下表。此外，还有促红细胞生成素(EPO)、促血小板生成素(TPO)、粒细胞集落生成因子(G-CSF)水平升高。血清白细胞介索2(IL-2)、干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(TNF)水平增高；血清铁常升高，血清转铁蛋白饱和度增高，血清总铁结合力降低等，但这些检查对再障的诊断意义不大，可作为选择性检查。

从实验室角度来说，再生障碍性贫血的诊断不困难，典型的患者通过血常规检查(包括网织红细胞计数)、骨髓常规检查，即可明确诊断。如果不能确诊则一定要结合骨髓活检检查来明确诊断。诊断再生障碍性贫血的实验室检查简单流程见图5-3。但要与取材不佳所致的造血细胞减少等加以鉴别。对于同时有溶血性贫血的患者，要排除是否存在AA-PNH综合征的可能。