急性再生障碍性贫血的中医治疗

再生障碍性贫血(简称再障)是最常见的血液系统疾病之一,临床上主要表现为贫血、出血及感染,是骨髓造血功能衰竭所致。而其中又以急性再障,即重型再障Ⅰ型,对患者的危害性较大[1]。祖国医学并无急性再障之说,但根据临床发病特点常将其纳入“急劳”、“热劳”“髓劳”等范畴。目前,国内对急性再障的论治着重于清热解毒、祛除髓毒,且取得了较好的疗效[2, 3]。然而,结合本科室50多的临床辨治经验我们认为,一味地从祛邪的角度来论治急性再障的效果是有限的,有时适得其反。急性再障患者在病程中同样可表现出一派虚象,是为邪实正不盛之阶段,且有一般规律可循,遵从辨证论治与分层论治的结合对于该病的治疗具有特殊的意义。本文现就提出中医急性再障的分层治疗观,即“凉-温-热”治则,且抛砖引玉。

中医中药
中医中药

1.理论依据及用药大略

1.1初期——凉法,以清毒为先

“急劳”、“热劳”首载于《圣济总录·虚劳门》,原文点出其病:“心神烦躁…身体壮热…饮食无味,肢体酸痛”、“缘禀受不足,忧思气结,荣卫俱虚,心肺壅热…或感外邪”,强调了本虚邪实的重要性。临床上,急性再障多发生于儿童及青少年,体气未全,复加病毒、药物、苯等外邪的乘虚内陷,中伤骨髓精气;髓不生精,精血同源,最终导致“三系”的骤减。此期患者病情危急,贫血、出血进行性加重、多伴高热。根据邪盛正不虚的临床特点,治疗上唯有乘其正气尚充,当直捣邪出,方能予患者一线生机。用药上,我们主张药专力宏,尽量避用滋腻、温热之品,防邪滞生变。正如张从正“攻邪论”所言:“夫病之一物,非人身素有之也,或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之,何也?”。当以“凉法”清热解毒驱邪、止血为要,常予清瘟败毒饮加减化裁。急性再障时,热毒蒸腾营阴,可熬血成瘀;或迫血妄行,溢于脉外而留为血瘀;或热灼津,津聚则为痰湿。故患者在出血的同时亦当伴有痰瘀,结合出血情况,习惯上可酌加桃仁、红花、竹沥,以活血止血,祛痰除瘀;神志谵昏者则可考虑选服安宫牛黄丸。由于该方药性苦寒,长服易伤胃气,故临床上我们常采用“连服4日—停服1日—继服”的方法,以兼顾脾胃后天。同时,此期患者免疫力低下,故对其调护尤为重要,嘱其做好个人卫生,并避免上呼吸道感染的发生。待患者出血倾向缓解、“血三系”基本趋于稳定,根据我们的经验和初步统计学结果一般为:WBC (2.2±0.3)×109/L;NE# (0.8±0.1)×109/L;HB (64±8)g /L;PLT (28±3)×109/L,此时我们在结合四诊的基础上,常将其归于下一阶段的治疗。

中医药
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1.2中期——温法,主健脾补肾

临床上急性再障患者进入中期,一般均有脾肾虚亏、心脾两虚之象,证见全身倦怠、腰膝酸软、纳呆乏味、自汗心悸、夜魅盗汗、舌淡苔白、脉细弱无力等。或因邪正相争,阴精耗伤;或因初期为求涤邪,过用苦寒而败伤。此时,若再一味追求清除毒邪,则难收效,反成虚虚之戒。当减用“凉法”,加用“温法”,意在驱邪不伤正,扶正而不留邪。“命门得先天之气,脾胃得后天之气也。是以水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海又必赖后天为之资”(《景岳全书》),予参苓白术散加减自拟“再障Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方”。阴虚甚者方用:熟地、淮山药、女贞子、旱莲草、白术、茯苓、陈皮、生地、鸡血藤、茜草、炙鳖甲、知母、黄芩、黄柏、丹皮、金银花。阳虚甚者方用:黄芪、补骨脂、淮山药、黄精、白术、茯苓、菟丝子、鹿角胶、巴戟天、鸡血藤、茜草 、知母、黄芩、丹皮、金银花、连翘。。同样,对于出血不甚严重者,我们仍习惯性酌加红花、桃仁、竹沥,旨在痰瘀同治。若患者期间出现感染,则当加用大青叶、蒲公英、白花蛇舌草,食欲不振则予莱菔子、鸡内金、焦六曲、枳实,助消食导滞。经过此期治疗的患者,一般其输血的间隔期显著延长,基本可以维持在2-3周/次。出血情况进一步稳定,血象进趋于好转。当WBC (2.9±0.2)×109/L;NE# (1.5±0.3)×109/L;HB (74±3)g /L;PLT (57±6)×109/L时,结合四诊,则当将其归到最后的强化治疗阶段,可选用效专力宏的性热之品,刺激骨髓造血。

1.3后期——热法,尚阳热促髓

急性再障患者进入此期,经过中期的温法治疗,一般元阴回复,正气得扶,而邪气则渐已衰去。根据临床观测,若续前法,虽然病情能得到较好的控制,然疗效则趋于极限,似乎很难再进一步,常规的西药治疗亦收效甚少。经云“肾生骨髓”,我们尝试施以药性刚热之品,意在壮元阳,促髓骨,生精血,所谓“阴得阳升而泉源不竭”,且务必效专力宏。研究显示[4, 5],补阳药的作用途径可能与下丘脑-垂体-靶腺-内分泌(免疫)有关,而这与再障的现代发病机制项契合,予右归丸加减。此期由于患者出血情况基本稳定,故可适当加味化瘀祛痰之品,如:桃仁、红花、三七粉(吞)、半夏、陈皮、竹沥、白芥子。若患者不能耐受,出现热盛动血之象,则当减用祛瘀、壮阳之品,加用生地、白芨粉(吞)、玄参、玉竹,兼及阴精。一般患者此期的用药疗程较前两者长,有的可达数年,门诊当结合患者四诊详情予以调整,亦可将热法与温法联合交叉使用,维持阴阳的协同助长,达到巩固疗效的作用。

中医
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2.展望

急性再障的“凉—温—热”分层论治法是按照疾病一般的发展规律而提出的,但并不代表所有患者的病情都会经历以上各阶段,或越而传于下一阶段,或逆传于上一阶段,甚或直接因感染而发热谵昏,亡阴亡阳,故不可执此一法一念。急性再障发病初期,由于病情急重,单纯中药治疗有时难以迅速改善患者出血、发热等症状,宜辅以西医治疗,主要包括刺激造血、免疫抑制、异体骨髓移植等,疗效肯定[6-8]。

单纯西药治疗副作用较大,且总体疗效不及中西医结合[9,10]。对此,如何进一步将中医中药与现代医学渗透协同,取长补短, 充分发挥中、西医各自的优势,并加大对有效验方的研究开发、明确作用机制,具有重要的临床意义。然而,碍于目前普遍存在的临床研究不规范、样本量小的问题, 加快建立“髓劳病”临床症状分级量化标准,进一步优化诊疗方案,开展前瞻性、多中心、大样本临床研究,成为当务之急。而这也将是我科与其他“髓劳协作组”今后几年的主要目标,以寻求治疗髓劳病更为理想、有效、经济、科学的中西医结合方案,给患者带来新的福音,也为中西医结合疗法走向世界奠定基础。

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